時代周刊深度調查：為什麽醫療賬單害慘了美國人

編者按：觀察者網今日特刊美國《時代》周刊今年2月20日發表的深度調查《苦澀的藥片：為什麽醫療賬單害慘了我們》，作者深入美國醫療行業，揭露醫院、制藥業、保險業整條利益鏈上的痼疾。美國的總體醫療成本是“發達國家俱樂部”經合組織（OECD）國家中最高的，美國的人均醫療成本也是最高的。另一方面，在奧巴馬醫改強制推行全民醫保以前，據美國聯邦政府人口普查數據，2009年時尚有5000萬美國人（約占人口的16%）沒有任何醫療保險。高昂的醫療成本，讓沒有保險或保險額度很低的普通美國人，以及樂觀的美國“中產階級”生不起大病。美國究竟是怎樣走到這一步的？為何奧巴馬的醫保改革舉步維艱？美國醫療制度的深刻缺陷，值得警惕和思考。


2008年，美國的人均醫療成本為7000美元，效率之低居各國之冠（數據來源：《福布斯》雜誌）

觀察者網全文翻譯，以饗讀者：

俄亥俄州蘭開斯特市的居民肖恩·雷基今年42歲。去年3月，他被檢出非霍奇金淋巴瘤, 妻子斯蒂芬妮認為他應前往休斯頓市的安德森癌癥中心接受治療。10年前，她父親曾在那兒治病，因此至少多活了8年。因此，父女倆對安德森中心的醫護人員都很信賴。

這對夫妻剛開始科技創業，沒錢購買綜合健康保險。他們目前投保的商業醫保是每月交469美元保費——即收入的兩成——住院期間可每天減免2000美元的費用。但斯蒂芬妮打電話到安德森癌癥中心預約時，接電話的女人卻告訴她：“我們不接受這種打折保險。”

一位開賬員對斯蒂芬妮說，花六天時間過來檢查就得花掉48900美元，且需提前支付。斯蒂芬妮只好請她母親幫忙開支票。“現在只能想盡一切辦法了。”她說。雷基夫婦飛往休斯頓市，留下斯蒂芬妮的母親照料他們的兩個十多歲的孩子。

一周後，她又向母親借了3.5萬美元，好讓丈夫立即開始治療。據醫生判斷，治療不可拖延。雷基到達休斯頓以後，病情迅速惡化。“他渾身出汗，不停地顫抖，異常痛苦。”斯蒂芬妮回憶道，“胸腔裏長了個很大的腫塊……越長越大。他怕得要命。”

她說，雷基在接待室耽擱了約90分鐘，因為醫院得核實支票是否已經兌現。雷基用信用卡預支7500美元後，才得以見到醫生。院方表示，雷基等候就醫的情況很常見。安德森癌癥中心的外宣部門經理說：“醫療費用提前支付是很正常的，如果確實延誤了治療也只能說很不幸，這是美國所有醫院的問題。”

最後，檢查和初步化療費用共達8.39萬美元，每一筆都是先付錢、後治療。

費用為何如此之高？

在長達8頁的賬單上，344行字全是讓人費解的術語和符號，但仔細一看就能看出貓膩。例如有一行是“1片對乙酰胺基酚325毫克。”標價1.5美元，但其實這不過是泰諾罷了。你不用帶處方就可以在亞馬遜上花1.49美元買個一百片。

還有各種檢查項目都是大幅提價，例如“胸片，正側位71020”標價283美元。如有聯邦醫療保險（聯邦醫保，針對65歲以上老年人），該項檢查則只需20.44美元。

每抽一次血（“常規靜脈穿刺”）收費36美元，血液樣本每項檢測都要花23至78美元不等。全部加起來，光化驗費用就達1.5萬美元。如果雷基是老人，能夠享受聯邦醫保，那這些化驗費用只需要幾百美元。依據法律，聯邦醫保的支付金額約等於醫院提供服務所需的管理、設備、人員薪水的總成本。

一頁頁賬單翻下去更讓人瞠目結舌。一劑“利妥昔單抗600毫克”標價1.37萬美元。這是一種治療癌癥的有效藥物。一般來說，其價格是4000美元/劑左右。安德森癌癥中心的進價約為3000至3500美元。也就是說，這家非營利機構賣給雷基的救命藥價格漲了大約4倍。

我就此詢問安德森癌癥中心，得到的是一份醫院的書面聲明：“費用計算對供應商、支付方、政府單位等各方來說都是很復雜的事情，我們的收費與其他醫療機構的差不多。”

這家醫院有理由這麽牛氣。雖然安德森癌癥中心只是得克薩斯州大學的一個非盈利部門，但醫院收入遠超其世界級服務水平，2010財年的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率對於服務型企業來說已是天文數字。

中心主任羅納德·迪平侯就像掌管生意興隆的企業一樣，收入頗豐。他去年收入高達184.5萬美元，這還不算他主動放棄的額外報酬。據休斯頓《記錄報》報道，得州大學曾允許他“與三家大型制藥公司的經濟往來”，但他高調放棄了。

迪平侯的收入約為得州大學校長的2.5倍。後者的年薪約為75萬美元。這種情況在美國很常見，得州大學、斯坦福大學、杜克大學和耶魯大學附屬醫院院長的工資要遠高於其大學校長。

去年訪問萊斯大學時，我萌生了撰寫本文的想法。萊斯大學位於休斯頓市商業中心的外圍，我走出校園，瞥見一英裏外好幾幢摩天大樓，玻璃墻反射的光線照亮了傍晚的天空。這簡直是迪拜。但我看到的是得州醫學中心而已。1300英畝的土地上屹立著280座高樓，全是醫院和相關醫療機構。安德森癌癥中心是其中最有名的一家，有1.9萬雇員。毫無疑問，醫療產業已發展到巨大的規模。在休斯頓最大的10家企業中，5家是醫院。3家是能源公司，共1.4萬雇員。怎麽會這樣？我想。錢都是從哪兒來、往哪兒去的？我花了7個月時間，分析安德森癌癥中心等醫院、醫生、制藥公司以及美國醫療體系中的各方。

包括肖恩·雷基在內的無數病人收到的帳單無法得到合理解釋，他們根本沒有選擇的余地。病人面對高昂的價目表束手無策。

但那些在醫療行業工作的內部人士則對此習以為常。我們總是爭論應該誰來買單，卻忘了問那個更為根本的問題：這些高價帳單是怎麽回事？

雷基的帳單，以及其他6個例子，為本文提供了近距離觀察的機會，雷基和那些大型醫療保險公司在醫療體系這個賣方市場裏都是弱勢的買方。

結果便出現了美國新一輪的淘金潮，從特效藥、拐杖、人造植入器官、CT檢測儀以及各種醫療收費服務。全美城市都出現了相同的景象，免稅的“非營利”醫院轉變為各個城鎮最賺錢的企業，醫院的主管則常常是當地收入最高的人。而在大城市，甚至醫院的中層管理人員也收入頗豐，紐約斯隆凱特林癌癥中心的14位行政主管年收入超過50萬美元，其中6個人超過了1百萬美元。

放眼全國，這些能量巨大的機構和天價帳單主宰了美國經濟，美國納稅人的醫療負擔是全世界最高的。美國20%的GDP用於醫療方面，而其他發達國家則是美國的一半。無論從哪個方面衡量，美國的醫療體系都比不上其他發達國家。

根據麥肯錫的調查，美國人的醫療花費是其後10個國家的總和：日本、德國、法國、中國、英國、意大利、加拿大、巴西、西班牙和澳大利亞。我們可能對600億美元的桑迪颶風救災資金感到驚訝。但你要知道，那只是相當於美國一個星期產生的醫療費用。美國人每年用於購買人造膝蓋和髖關節的金額高於好萊塢全年票房。美國人花在拐杖和輪椅等耐用設備上的錢則是這一數字的兩三倍，其中一個原因是，美國國會受到大量遊說，結果，聯邦醫療保險購買耐用醫療設備的價格要比在沃爾瑪的價格高25%至75%。

美國勞工部預測2020年發展最迅速的20個職位中，有10個與醫療行業有關。也許有人以為，美國最大的城市是金融服務之都，但紐約市最大的18家私人雇主中，有8家是醫院，只有4家是銀行。這麽多人救死扶傷是好事，但醫療拖累了全國經濟，納稅人、公司和消費者花這麽多冤枉錢，則說不過去。醫療正在蠶食美國的經濟和財富。

把麥肯錫以及其他研究機構的數據統合起來，總體上是這樣：今年美國人的醫療消費預計達2.8萬億美元。如果按照其他發達國家的人均醫療消費金額計算，這2.8萬億當中，7500億美元（總額的27%）是多花的。在2.8萬億美元中，通過為殘疾人和65歲以上公民提供的聯邦醫保，以及貧困人口享受的醫療補助計劃（Medicaid），總共是8000億美元，由聯邦政府支付。這8000億美元還在隨著物價和GDP迅速增長，變成聯邦政府的財政赤字。剩下的2萬億美元將由私營醫保公司和個人（包括沒有上保險和交保費的人群）支付。

家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯，今年64歲，退休前是一名售貨員。去年夏天，她突然感到胸口疼，救護車把她送進了斯坦福醫院的急救室（名義上是非盈利機構），醫院距住地才4英裏。經過幾小時診斷，結果她只是消化不良，就被打發走了。故事還沒完。

這次診療花了她2.1萬美元：救護車費用995美元，醫生診斷費3000美元，醫院診療費1.7萬美元。

她失業已1年，也沒有上醫保。賬單上有三次標價為199.5美元的肌鈣蛋白檢測，這項檢測可查出患者是否有心臟病。有些醫療機構常做這項檢測，因此並無大礙。問題在於價格。斯坦福醫院發言人說這個價格是根據“定價表”來的。據悉，每個醫院都有自己的定價表。以前，定價標差不多是一本電話簿的厚度，而現在則是一個龐大的電腦文件，包含無數項目。

斯坦福醫院的定價表包羅萬象，其中當然包括珍妮斯做的血液測試。這似乎應該是一份重要文件。但每當我向各家醫院提起此時，院方都會假裝不知道。他們想法設法轉移話題，或者輕描淡寫。我很快明白過來，他們希望外人不要去關心定價表。這是價值萬億美元的醫療帳單的基礎，但似乎沒有任何商議過程或原則可言。

珍妮斯64歲，沒到65歲，所以無法享受聯邦醫保。但是，對比同一個肌鈣蛋白檢測的價格可以讓我們管窺定價表在醫療危機中所扮演的角色，並評估199.5美元的價格有多大合理性。聯邦醫療保險收集每一種治療、化驗及其他服務的數據，強調非營利性醫院應該維持成本，但不得盈利。因此，根據法律，聯邦醫療保險應該補償醫院的所有服務成本，包括管理、資本運營、高管薪酬、、員工保險、地區差異帶來的額外生活費，甚至醫學院學生的教育費用。

如果享受醫保，肌鈣蛋白檢測費用只需13.94美元，而不是珍妮斯支付的199.5美元。

珍妮斯接受的全血細胞計數檢測標價157.61美元，如果你是急診室愛好者，那你應該記得，喬治克·魯尼一晚上要接受好幾次這個化驗項目。在康涅狄格州，這個化驗項目的醫保價格為11.02美元。醫院人士竭力宣稱，聯邦醫療保險沒有補償全部成本，平均每位病人要讓醫院損失約10%的錢。但就算在11.02美元的基礎上提高10%，也遠達不到157.61美元的程度。每家醫院的領導都在抱怨聯邦醫療保險的補償率。補償率是由國會制定的，美國醫院協會去年花了1859041美元用於遊說國會議員。

但是，斯坦福醫院（Stamford）向美國衛生部提交的年度費用報告顯示，聯邦醫療保險設定的賠償率是準確的。斯坦福醫院2010年實際用於檢測的成本為2750萬美元，而收費卻達2.932億美元，是前者的11倍。雖然有私人醫保的患者可在定價上打折，但折扣遠不如聯邦醫保的大，並且醫院是制定的。也就是說，醫院靠打折價也能能賺錢。至於沒有醫保或診療超過醫保範圍的患者，就得按定價表付費。

這就是美國醫療市場：最無助的人支付最高昂的價格。


2012年9月，南加州大學的Dave Campbell醫生（圖片中間）站在洛杉磯體育場，慈善機構Care Harbor正在為大批沒有醫保的美國人進行免費診療

每個醫院的定價表都不盡相同，也沒有客觀的制定標準——沒有一位醫院人士能向我解釋標準是什麽。“這是很久以前制定的，一直沿用下來。”一位醫院的財務主管聳聳肩說道。

我向斯坦福醫院詢問珍妮斯帳單上的價格。“這不是實際價格。”醫院發言人奧斯塔德說。我請求約見醫院的CEO格裏斯勒。“這是我們內部的價格，但大部分從未支付。我懷疑格裏斯勒已經多年未見這份定價表了。我感到很奇怪，為什麽你如此在意它。”

奧斯塔德拒絕評論珍妮斯的帳單，包括浮誇的化驗價格。“我告訴你了，這種賬單沒有意義。”他說，“沒人真的照這個帳單付錢。”

但珍妮斯被要求付錢。另外，定價表的價格是有意義的，就算是那些有聯邦醫保的人也要當心。保險公司擁有醫院需要的客戶，但保險公司卻會先在醫保價格基礎上上浮30%-50%，而不是在定價表上直接打折。隨著很多醫院聯合起來，保險公司越來越喪失了談判的資本，於是定價就會直接從定價表上打折，比如5折或4折，可是，13美元成本的藥品價表上仍然是199.5美元，打完折也沒用。“我們痛恨商討定價表，但沒辦法。”安泰保險的律師愛德華·沃德爾說。

沒幾個消費者意識到定價表的存在，醫療產業已經把辯論焦點從帳單定價轉移到了“誰來買單”這個問題上。

珍妮斯賬單中還有一項更加昂貴的項目，名字叫“NM MYO REST/SPEC EJCT MOT MUL ”，是一種CT掃描，標價近8000美元，醫保價格554美元。

珍妮斯還額外支付了染料費872.44美元。常規的心電圖檢查費用低得多，即使按照該院的定價表，也只要1200美元（如果有聯邦醫療保險，則只需支付96美元）。雖然很多醫生說這項檢查比較全面，但也有些醫生說在大多數情況下沒必要用CT檢測。

美國心臟病學院前CEO、心臟病學專家傑克·勒文說：“當然要看具體的患者情況，但一般是先做簡單的檢測，比如心電圖就足夠了。我們做了太多核磁共振。這並不妥當……有時心電圖就夠了，不用別的檢測。但一般都是先做簡單的，如果查出問題，再做更深入的檢測。”

由於珍妮斯當時的病情無法獲悉，所以不知道為什麽醫生會給她做昂貴的檢查。但醫院的動機是，CT掃描設備造價25萬美元，使用耗費很小，如果能讓更多患者做這項檢測，就能盡快撈回成本開始盈利。

根據麥肯錫咨詢公司的報告，一臺醫療設備如果每天使用在10-15個患者身上，1年就能收回成本，而設備的使用壽命長達7-10年，利潤可想而知了。一年過後，每做一次檢測，就可以純賺利潤，刨去醫院的維護費，以及給醫生的回扣。

根據麥肯錫的另一份報告，美國醫療行業人均CT掃描次數比任何一個國家都高，比德國高出71%。德國政府醫療體制沒有給過度醫療提供動機，給醫院進行CT掃描的補助也只有美國的1/4。

在美國，聯邦醫保對醫院的補助是由國會制定，但聯邦醫保在抑制過度醫療方面也有限制。聯邦醫保為了防止醫生在同位患者身上進行多次CT掃描，規定分析同一位患者的多次掃描片費用必須下降，而美國放射學會去年11月14日就在專門國會新聞的報紙《Politico》上刊登整版廣告，呼籲通過一項方案，旨在反對聯邦醫保的這一限制舉措。（實際上，當天《Politico》報的12頁廣告中，有6頁是醫療集團的各種遊說。）

花在高科技檢測上的醫療費還有增加的趨勢。麥肯錫對比1997年和2006年的情況，CT掃描儀和核磁共振成像設備的臺數從3000升至1萬臺，每臺平均使用次數由3800升至6100次。《急救醫學紀事》的一份研究表明，美國急救室使用CT掃描的次數近幾十年翻了兩番。一位前急救醫生說，“在急救室做CT掃描就像吃糖果一樣簡單，但這太小題大做了，相當於在機場給90歲的老太太搜身。”

與此同時，通用電氣和西門子等醫療設備公司也成了美國經濟的亮點。獵頭也在康乃狄克州積極尋覓合適的銷售人才，只需有“至少一年銷售固定設備經驗”，開出的待遇包括年薪8.5萬美元，最高達9.5萬美元的銷售傭金，還有車輛津貼。

我在網上申請該職位以後發現，光康涅狄格一個州就有186位醫療設備銷售員。

2. 醫療技術的經濟學

醫療市場不像其他行業，其總體趨勢是，技術越進步，價格就越貴。首先，更先進、便捷的設備使得檢測和治療更為方便（一個明顯的例子是關節內窺鏡檢查）。其次，患者不會因為高價而挑三揀四。高價總是意味著治療更安全、效果更佳。另外，消費者在接受醫療服務前，很可能不知道價錢。

除了明顯的利益動機，醫院和醫生選擇高價設備還有另一個原因。比如，萬一珍妮斯有個三長兩短，那麽醫院和醫生還可辯解說，出事前我們已經盡了最大努力，使用了最昂貴的設備。

“我們使用CT是為了自保。”斯坦福醫院附近的另一家醫院的CEO告訴我，“比如說，如果有人摔跤撞到頭——只要他們說到頭這個字——我們就選擇最穩妥的方式。我們不可能因為做過多檢測而遭起訴。”

他點出了醫療事故訴訟的問題。醫生和院方為避免事故而做的多余檢查，遠超賠付的成本。有些人會以避免訴訟為借口而賺黑心錢。醫療事故訴訟改革方案如果要獲得成功，那就必須要為醫生提供避風港。要由同行來判斷診療是否恰當。只有這樣，患者的辯護律師常用的辯詞——“醫生本該多做些什麽”——才不會成為訛詐的工具。

奧巴馬醫療法案的草案推出時，共和黨人就用這種醫療事故訴訟來反對改革。最終，改革法案在事故訴訟方面無所作為。

關於定價表，醫院常用的辯護詞是“慈善”。斯隆凱特林癌癥中心首席運營官約翰·顧恩說，“我們收取非醫保患者高額費用是用來補貼窮人的。”

看一看醫院的財務狀況就知道這只是托詞。第一，雖然斯隆凱特林癌癥中心以及很多醫院都有針對窮人的救助計劃（斯坦福醫院則沒有），但支付高額費用的恰恰是這些既沒有聯邦醫保也沒有私人醫保的窮人；第二，定價表的價格與醫院的實際成本差距巨大，即使醫保患者可以打折，醫院的利潤還是高得驚人。

的確，在聯邦醫保和私人保險公司給予折扣的情況下，醫院最終收到的款目，要比原賬單上所羅列的數額低得多。斯坦福最後收到了收入的35%左右利潤，而這也是大多醫院的獲利。（斯隆凱特林癌癥中心和安德森癌癥中心憑借其著名品牌與保險公司進行了強硬協商，可以拿到大約50%）

然而，不管折扣多麽厲害，定價表上的價格之高、與成本相關的考慮之缺失，導致了獨一無二的美國式結果：數以千計的非盈利機構變成了高利潤、高知名度的行業，魚與熊掌兼得。一方面，這些醫院類似於低風險的基礎性公用事業單位，另一方面，他們像從事高風險行當的企業家那樣，支付高薪給管理層。

就像地方上的電力公司一樣，顧客離不開他們的產品，並且在別處得不到。他們被保險公司或者醫生引導去了某家醫院，或者，當地只有這一家醫院。然而與電力公司不同的是，醫院的利潤沒有任何監管做。

即便如此，醫院還是深受喜愛的地方性慈善機構。

於是我們看到，在全國的小村鎮和城市，地方性的非盈利醫院也許做著當地最好的生意、每年凈賺數千萬美元、支付其非醫生管理者十萬或百萬年薪是普遍現象。作為非盈利機構，這些醫院募集捐款，而他們一年一度用來做秀的慈善晚宴通常被視作重大的新聞事件。

但是，慈善贈款只是他們經濟基礎的一小部分：在斯坦福醫院去年的收益表中，只有略超過1%的金額來自募捐。那些標價199.5美元的驗血和花費數千美元的CT掃描才是真正的利潤來源，即使將醫保折扣考慮在內。

根據最新的退稅記錄，截至2011年9月的財年，位於中等城市、服務對象中享有高折扣聯邦醫保和醫療補貼的病人比例高達50%的斯坦福醫院，得以凈賺6300萬美元（經定價表所有折扣前是4億9500萬美元）。12.7%的利潤率，會讓其他業者嫉妒不已。

斯坦福醫院將近5億美元的營業收入也使得它成為該市最成功的本地經營者。事實上，該院的進賬超過了斯坦福市的稅收總額。這家醫院是一家比它所在城市更大的公司。

這家醫院的財富之雄厚，並不是什麽特例。全國所有非盈利醫院的平均利潤率是11.7%，而這還包括了那些賠錢的非盈利醫院。此外，斯坦福的12.7%營業利潤率是在醫院向管理層支付一筆筆高薪後計算的，這其中包括支付給其財政主管的74.4萬美元和院長的186萬美元。

事實上，麥肯錫在美國銀行的協助下匯總了總有醫院的財政報告進行研究後發現，全美2900家無需支付所得稅的非盈利醫院最終的營業利潤率，比那1000家盈利性醫院扣除所得稅因素後的營業利潤率更高。一言以蔽之，在醫療保健領域，非盈利機構比盈利機構更賺錢。

盡管如此，像斯坦福這樣的醫院還是能夠用他們令人同情的非盈利身份攫取利益。在與醫療保健相關的赤字減少的辯論持續升溫之際，美國醫院協會在一家名為“Mike Allen’ Playbook”的華盛頓內情報告上每天打廣告，向國會施壓：不得減少給醫院的開支，因為這將危及醫院面向窮人的“393億美元”的無償救治，而這筆款額目前由醫院通過慈善項目支撐。根據醫院用來計算慈善救治成本的公式計算，這筆錢大約是它們2010年總收入的5%。

根據美國國稅局的規定，非盈利機構可以賺的比花的多。他們只是不能夠將利潤額分給持股人——原因很簡單，他們根本就沒有持股人。

那麽，這些富有的非盈利機構們拿這麽多利潤怎麽辦呢？正如我們在你追我趕地用上漲的學費來建教學樓、增加課程的非盈利大學中所看到的一樣，醫院用這些錢改進和擴充設備（盡管美國的病床數量已經過多），購買更多器械，雇傭更多員工，提供更多服務，買下競爭對手，並因為管理的顯著擴大而給高層加薪。與大學不同的是，在醫療保健領域，增長更具有可持續性。醫療保健甚至被看作是比高等教育更重要的必需品。與高等教育的另一不同點在於，在醫療保健領域，價格的透明度是很低的——即使有透明度，處於任何一個地區的醫院所面臨的競爭都要小得多。此外，醫院一般是該社區最大的用人單位之一——甚至沒有之一，因此當地不會有多少人抱怨其突飛猛漲的收入。

去年12月，當《紐約時報》刊載了一篇新聞，描述聯邦政府削減赤字可能會威脅到醫院經費，布朗克斯區（隸屬於紐約市——觀察者網註）的一家大型非盈利醫院系統蒙特菲奧（Montefiore）醫療中心院長史蒂芬-薩耶爾抱怨說：“削減服務提供方的經費，就是削減受益者的利益……這不是’狼來了’。”

實際上，根據醫院的最新公開稅務返還來看，薩耶爾也許才是在上演狼來了的那一個——該醫院2010裏的營業利潤是1.968億美元。在25.86億美元的收入中，有99.4%來自病人，0.6%來自基金募集活動和其它慈善捐贈。要知道，薩耶爾院長執掌的的企業規模是布朗克斯區最著名的企業——紐約揚基棒球隊——的6倍之多。當然了，在不影響顧客服務的前提下，薩耶爾可以降降某些高管的巨額薪水：他自己的，406萬5千美元；或者他的財政總監之一（324.3萬美元）、副院長（222萬美元）或牙科主任（179.8萬美元）。

珍妮斯被斯坦福醫院開出的賬單震驚了。她無力支付，於是在網上找了一位當地女性，她是那些自稱為“醫藥賬單律師”的新興產業中的一員。他們的職責是幫助人們閱讀和理解他們的賬單，並想方設法減少費用。“醫院都知道賬單只是個虛構而已，或者至少只是討論開始的一個起點，所以你要跟他們討價還價，”在自家辦公室為珍妮斯的賬單做交涉的卡塔琳·葛恩茲這樣說。她以前是一家醫院的收費部門的投訴協調員。

葛恩茲是“理賠專業助手聯盟”的一員，該組織現在在全美有大約40名成員。另外一個叫做“美國醫藥賬單律師”的組織大約有50名成員。每位律師一年為處理40到70起醫療費用糾紛的案子。這樣每年總共約5千名患者接受這種咨詢服務。而其背景，則是成百上千萬有著相同煩惱的美國人，這也解釋了為什麽每年60%的個人破產申請表格與醫療費有關。

“我只要跟他們說，患者已經準備好付錢，但驗一次血或X光檢查300美元嫌貴，他們直接可以給我降價30%到50%。”葛恩茲說，“他們在醫院裏做驗血和x光透視就像分發瓶裝水一樣，他們自己清楚這一點。”

在來來回回數個電話之後（葛恩茲按每小時0.97美元向珍妮斯收費），斯坦福醫院將其賬單減至一半。珍妮斯總賬單由2.1萬美元減至1.1萬美元。大多數醫生如出一轍。

但是救護車公司的底線則是，珍妮斯通過每月分期支付25美元的方式共繳納995美元的乘坐費用。“救護車從來不接受討價還價。”葛恩茲說。

斯坦福急救醫療服務中心的一位管理人員向珍妮斯征收了958美元的救護車上門接送費和每英裏9.38美元的路費，表示“我們的價碼都是由國家根據各地區的情況規定的”，並稱公司是獨立經營。這與趨於融合的潮流是相左，眼下，幾家私募公司正在投資華爾街分析師們所說的“盈利率日漸高漲的行業”。總體來說，去年的救護車急救服務營業額超過120億美元，這比好萊塢一年的票房總收入還要高10%。為一段4英裏的救護車車程預支1000美元，或者理應只需15美元、卻要價199.5美元的驗血上享受50%的折扣，或半價支付可能毫無用處的7997.54美元的負荷測試，這些事例都不是什麽奇談怪論了。然而，葛恩茲說，“我不會逐條逐條地對待賬單。我只是減掉一些費用。病人們通常被賬單震驚了，不明白單子在說什麽，在催債人催促得無路可走的情形下聯系到我。因此他們充滿感激。為什麽要告訴他們還在付冤枉錢呢？那會讓他們心痛的。”

摔一跤，9400美元

醫藥賬單律師並不總是成功。讓我們看看艾米莉婭·吉伯特：這位校車司機與康涅狄格州最受人尊敬的非盈利機構發生了爭執，該醫院從CT掃描的費用中大撈特撈，並且拒絕就其在定價表上的標價做任何讓步。2008年6月一個夏夜，她在位於菲爾地的家中後院滑倒，臉著地。現年66歲的吉伯特現在每周仍在為那次醫療賬單付款。當時她流了很多鼻血，因而被送到了橋港醫院的急救室。

與紐黑文市的格林威治醫院和聖拉斐爾醫院一樣，橋港醫院醫院現在由耶魯大學紐黑文醫療系統所有，此系統驕傲地擁有各色簇新設備。盡管耶魯大學和耶魯紐黑文是兩個不同的實體，耶魯紐黑文醫院是耶魯醫學院的授課醫院，而包括耶魯校長理查德列文在內的大學代表也是耶魯大學紐黑文醫療系統董事會的成員。

“我在那裏呆了大約六個小時，直到半夜，”吉伯特回憶道，“大部分時間都幹等著。我大約見到了住院醫師15分鐘，不過我做了很多的化驗。”

事實上，吉伯特就她的頭部、胸部和腦部做了3個CT掃描。腦部掃描顯示出她的鼻子有極細的裂紋。單單CT賬單就要價6538美元。（如若有聯邦醫保，它將為這三個支付825美元。）一位醫生就分析這些掃描提出收取261美元。

吉伯特做了一個和珍妮斯一樣的肌鈣蛋白驗血——聯邦醫保的價格是13.94美元，珍妮斯在斯坦福醫院則付了199.50美元。吉伯特只驗了一次。橋港醫院比斯坦福醫院多收20%：她得支付239美元。

賬單上還有一些聯邦醫保和任何保險公司都不會為之支付任何金額的項目：基本儀器、邦迪膠布、甚至靜脈註射所用的針管。根據聯邦醫保法規和大多數保險合約條款，這些應該屬於醫院征收的設施費，吉伯特為急救室的費用交了 908美元。

吉伯特的總賬單是9418美元。

“我們認為定價表是完全公正的，”耶魯紐黑文健康系統掌管付費人關系的高級副總威廉·傑基說，“它的公正在於，所有人被征收一樣的錢。甚至聯邦醫保也會得出和這個醫院收到的賬單完全一樣的金額。當然了，我們針對聯邦醫保或者別的保險公司是否會免付、少付某些款項有不同的安排，但是每個人的起步金額是一樣的。”當被問及定價表對肌鈣蛋白驗血這樣的項目價格是如何計算的時，傑基說他“沒有詳盡的了解”但會想辦法知道。之後，他回復說，“歷來都是這個價格，將我們經營醫院的全方位成本都考慮了進去。”

根據聯邦政府的財報，2010年，橋港醫院醫院總收入4.2億美元，盈利5200萬美元。從中來看，剛剛離職的總裁拿了180萬美元。其母體耶魯紐黑文醫療系統的掌舵人年薪是250萬美元，這比耶魯大學校長列文的160萬美元年薪要高58%。

“你真的不能比較這兩個工作，”耶魯紐黑文醫院常務副院長說，“把醫院去跟大學比較，就像比較蘋果和橘子。運營一個醫院系統要復雜得多。”實際上，由四家醫院構成的醫療系統和耶魯大學的預算差不多。列文要管理3900名員工，申請（並使用）數千萬美元的政府研究資助，以及190億美元的資產，更不要說接管14000名耶魯醫學院和其他學校學生的教育。當然，列文的工作要比耶魯紐黑文醫療系統最小的單位——184個床位的格林威治醫院——的CEO工作繁重得多，而後者的年薪比列文還高11.2萬美元。

“當我拿到賬單，我差點就直接回醫院去了，”吉伯特回憶道，“我當時喘不過氣來。”更令她震驚的是，她的雇主提供來自全美最領先的信諾公司（Cigna）的保險,而吉伯特得到的是一個主要為低薪者提供保險的叫做星橋公司（Starbridge，信諾旗下的子公司）。這將吉伯特歸為了數百萬個像西恩·瑞茲那樣的美國人：擁有健康保險，然而事實上得不到任何實質性的保險項目。

星橋公司每次只給吉伯特報銷2500美元，剩下的大約7000美元就由她自己想辦法。康涅狄格州規定（每個州都有自己的醫補政策），吉伯特每月1800美元的收入對醫補來說太高了。她還說，她向醫院申請的財務幫助也被回絕。耶魯大學附屬紐黑文醫院的蓋奇堅稱，吉伯特從來沒有向院方申請過財務幫助，而吉伯特也確實沒向我提供任何申請書。

2009年9月，一連串的催債電話催債無果後，醫院將她告上了法庭。吉伯特找到醫療賬單律師貝斯·摩根。摩根分析了賬單上的收費項目，並將這些項目與保險公司願意支付的折扣率加以對比。在前兩次法院調解環節，橋港醫院律師堅持要求全額付款，但是吉伯特和摩根不同意。在第三次也是最後一次調解環節中，吉伯特獲知，如果她可以立即付款的話，可以享受20%的折扣。但是她表示根據摩根的建議，欠賬總額還是過高。“我們或許應該給更多折扣，”蓋奇承認，“但是當時我們的律師只知道我們欠了多少錢，卻不知道欠的這些錢是原價還是打折後的價格。”

2011年7月11日，法官判決，吉伯特支付的總額在原來欠款的基礎上減去500美元。（減去的是基本醫療設備的費用）法官判決她每周還20美元，一共還6年。吉伯特覺得，定價單上的價格難以置信。

一天高達8.7萬美元的門診費

按理說，讓病人在入院的同一天出院是減少開支的好辦法。門診病人不占用病房，也不需要昂貴的全天候觀察和照料。這就是為什麽上世紀90年代聯邦醫保按照醫院的治療項目付費，而不是根據病人在醫院裏待的時間長短。保險公司也敦促醫院盡快讓病人出院或不讓他們在醫院過夜。同時，非侵入性腹腔鏡手術等技術的運用也有助於促進從住院病人到門診病人的轉變。

到2010年，病人的平均住院天數已明顯下跌，而門診量的增加則更為顯著。不過，這並不是改革者所期望的，為了省錢，真正的原因恰恰相反。

專家預計，現在的門診服務與很多隱性利潤掛鉤。麥肯錫的研究報告稱，每年高達7500億美元的超額醫保費中，門診中的各種費用占了三分之二。醫生、實驗室和診所（包括提供CT掃描或化驗血的診斷性診所）都參與其中；即日手術和化療等治療項目也都包含在內。根據麥肯錫的調查，門診急救的平均利潤率是15%，而非急救門診的利潤率高達35%。另一方面，住院醫療的利潤率僅為2%。說白了，住院醫療對非營利性醫院來說，幾乎就是不盈利的。而門診醫療相當有利可圖。

“一間手術室的費用是固定的，”一名議員經濟學家解釋道，“你每天多收治10%或20%的門診病人，這會對收入產生直接影響。”

2011年，史蒂夫·H去奧克拉荷馬市仁愛醫院就診的經歷很能說明問題。在他看來，自己的病似乎沒什麽大不了的：去醫院裏治療一下背痛的毛病。

史蒂夫是一位30多歲的藍領，在當地一家零售店工作。他在2011年夏曾咨詢過仁愛醫院的專家，對方告訴他必須在他背部植入一個刺激器。好消息是，得益於先進技術，整個過程一天就能完成。（最新的聯邦文件顯示仁愛醫院63%的手術是針對門診病人的。）

史蒂夫的主任醫生打算使用美敦力公司生產的“康速牌”（RestoreUltra）神經刺激器，該公司位於明尼阿波利斯市，年銷售收入達160億美元，當屬世界上最大的醫療技術公司。美敦力公司官網承諾說，“康速牌神經刺激器通過定制療法選擇一個或多個傳輸引線，由其為脊髓提供神經刺激。”我沒有能夠采訪到史蒂夫，但根據弗吉尼亞州塞勒姆市的一位醫療賬單專家派特·帕勒姆說 （這位專家為斯蒂夫參保的保險公司提供咨詢），史蒂夫當時並沒有詢問該神經刺激器會花費多少錢，因為保險公司會為他提供每年上限為6萬美元的醫療保險計劃，而當年的這筆錢斯蒂夫還沒用多少，余額大約還有4.5萬美元左右。帕勒姆說：“他大概想著，在慈愛醫院待一天也花不了多少錢，難不成每天能花掉五萬、十萬？”

史蒂夫即將碰到在數百萬美國人醫療保險單上的毫不起眼的腳註：保費的上限（有時候是按年計算、有時候是按人的一輩子計算），即在病人向保險公司索取的補償費用上，有著一定的限制。在奧巴馬醫療政策下，2013年後，絕大多數醫療保險裏都不可以再含有上限。這也許會幫到像史蒂夫一樣的人，但這也是在此醫療政策下保險費會飛漲的原因。

史蒂夫的醫療賬單包括了當天他在慈愛醫院接受手術所產生的一切常規費用及慣例的加價費用。其中一個項目為 “標記皮膚使用費”，收費3美元。這個項目其實就是用一支筆在史蒂夫的背上描出之後做手術將切割的部位，而這支筆大概是可循環利用的罷。除此之外，還有31美元的 “手術臺皮帶使用費”，即用寬而厚的皮帶將史蒂夫固定在手術臺上所產生的費用。在這一項的下方，還有32美元的 “毛毯取暖費”，即用毛毯墊在手術臺上為患者保暖而產生的費用。當然，這條毛毯肯定是循環利用的。就算醫院用了一條嶄新的毛毯，在易趣購物網上才賣每條13美元而已。再往下4行，是39美元的 “外科醫師工作服費”，即為患者主刀的外科醫師在手術時所穿的工作服費。同樣的工作服，在網上，180美元可以買30件。上述這些費用，無論是國家老年人醫保體系還是任何大型的醫療保險公司都不會為參保人支付；這些費用統稱為醫療設備使用費，僅此一項，史蒂夫這一次手術便花去了6289美元，但這些雜費實在毫無道理可言。

總計來說，史蒂夫為這些基本的醫療和外科手術用品所支付的賬單為7882美元。除此之外，他還需支付1837美元的 “藥品一般分類”費，其中的藥品包括桿菌肽 （108美元）。但這已經是史蒂夫面臨的所有問題中最好解決的了。

花費最大的項目是美敦力公司的神經刺激器，這也是慈愛醫院從史蒂夫手術中獲得的最大利潤。該項目的花費是49237美元。

據另一家醫院的首席財務官所說，美敦力公司神經刺激器的批發價格“約為1.9萬美元”。而由於慈愛醫院是一家主要的連鎖醫院，它購買該刺激器的價格還能降低5%至15%左右。假設慈愛醫院購買一臺神經刺激器花了1.9萬美元，那麽在將它賣給史蒂夫先生後，醫院方面凈賺了3萬多美元，邊際利潤率高達150%。醫院在為昂貴的可植入醫療器械定價時往往有一個共同點：即醫院通常以購置該設備成本的2.5倍將其出售給患者，這使得醫院的利潤率保持在150%左右。

正如史蒂夫在接到他的醫藥費單時所發現的那樣，僅僅因為神經刺激器，他的保險就已經超過了年度支付上限。他的賬單總額是86,951美元。在他的保險支付了第一個4.5萬美元後，他仍舊欠4萬多美元，而這還不算醫生開出的賬單。（我沒有看見史蒂夫的醫生開出的賬單。）

仁愛醫院為天主教慈善修女會所有。根據美國國稅局最新的免稅慈善機構檔案，它的使命是“通過改善健康狀況，完成耶穌療救終生的職責”。慈善修女會會員在中西部地區擁有31家連鎖醫院及300家診所聯號，並且在堪薩斯州托皮卡市有一家位於名叫柏林惠勒（Berlin-Wheeler Inc.）的醫療賬單催債公司。俄克拉馬州的諸多法院都有針對仁愛醫院病人的訴訟，而原告正是柏林惠勒公司。據其最新的納稅申報單顯示，截至2011年6月30日，慈善修女會會員連鎖醫院俄克拉馬州分院財年收入為3.37億美元。其中3400萬美元為利潤。那是在付給10名董事每人30多萬美元後的數值，也包括給當地官員的78.4萬美元以及給醫院院長的43.8萬美元。

這份報告不包括監督仁慈健康中心（Mercy Health）的官員。該中心隸屬於俄克拉馬州的仁愛醫院。慈善修女會的全部連鎖醫院那年的總收入為42.8億美元。位於密蘇裏州斯普林菲爾德市（該市人口為16萬人）的醫院年收入為8.807億美元，利潤3.19億美元。美國國稅局記錄了仁愛醫院總公司董事的收入，包括與其相關的各非贏利性機構。據仁愛醫院檔案顯示，中心總裁兼首席執行官林恩·布裏頓（Lynn Britton）收入為193萬美元，執行副總裁邁拉·奧布瓊（Myra Aubuchon）收入為370萬美元。仁愛醫院的七位董事人均收入是100多萬美元。仁愛醫院的稅務檔案還包括一份來自安永會計師事務所的審計，審計結尾顯示，該連鎖提供的慈善醫療福利占其上一年收入的3.2%。不過，審計員指出，這一數值是基於所有賬單的費用，而不是仁愛醫院提供相應服務的實際支出，即價目表上的定價。假設仁愛醫院的實際成本是價目表定價的1/10——也許更少——所有慈善醫療福利實際支出占仁愛醫院1%年收入中的3/10，即42.8億美元中的1300萬美元。

仁愛醫院的網站上列出了它的18人媒體團隊。蕾切爾·賴特（Rachel Wright）是團隊中的一員。我事先發給了她幾個問題，包括關於賠償以及仁愛醫院針對柏林-惠勒及史蒂夫（為保護其隱私，我改掉了他的姓名以及去醫院看病的日期）的催債行為，賴特告訴我說，無論是布裏頓還是其他人都無法回答這些問題。

賴特說，醫院的律師已經認定，討論史蒂夫的賬單將觸犯《健康保險隱私及責任法案》關於保護病人醫療記錄隱私的相關規定。於是我指出，只是想問關於醫院對標準項目的收費問題，如手術服、基本血液測試、電熱毯，甚至是一些醫療設備，不會涉及到單個病人的情況。“每一樣東西都是病人特需的，”她回答道。甚至是一件手術服嗎？“是的，甚至是一件手術服。我們不能和你談論這個問題。這有違法律規定。”她也拒絕讓我和醫院律師討論他們的法律分析。

躲在隱私法案背後以逃避關於手術服收費的問題是一種緩兵之計，但是仁慈健康中心也許有合法的理由不去談他們以49237美元賣給史蒂夫的美敦力（Medtronic）的設備是花了多少錢買來的。制藥公司和醫療設備公司慣常地將法律條款插入銷售合同中，禁止醫院泄露他們出了多少錢以及拿了多少折扣的消息。2012年1月，一份美國政府問責辦公室（Government Accountability Office）的報告發現，“缺乏植入性醫療器械（IMD）的價格透明度以及醫院支付出去的數額的變化，這產生的問題在於醫院是否獲取了可能得到的最高價格。”

缺乏價格透明度並非美國政府責任辦公室發現的唯一的潛在市場失靈現象（potential market inefficiency）。“雖然醫生們沒有參與價格協商，但是他們經常對某些生產商和植入性醫療器械表現出強烈的傾向性，”美國政府責任辦公室寫道，“鑒於同一家醫院的醫生會有不同的偏好，對於醫院來說，要想從特定生產商得到較大的折扣似乎有些困難。”

“醫生們沒有群體購買特定的一種可植入儀器的動機,”制定奧巴馬醫療政策的白宮關鍵智囊、賓州醫院副院長厄姆納爾解釋說，“就算是在最單純的情形下，這也折殺了市場效率。”

情形不總是單純的。2008年，健康和人類服務部門的助理調查官格雷戈裏-丹斯克告訴議院委員會，“內科醫生們通常從醫學儀器公司那裏通過股票、版稅協議、咨詢協議、研究費和夥伴關系得到豐厚的補助。

這位助理調查官隨後透露了這些補助可以驚人到什麽程度：“我們發現在2002年到2006年之間，控制了75%的臀部和膝蓋艾倫市場的4家制造公司在大約6500份咨詢協議下支付給了內科醫生咨詢員們超過8億美元。

丹斯克指出，其它的醫生將利益沖突延伸到了咨詢費以外：“另外，內科醫生持有醫學儀器制造商和相關生意的股份似乎是醫學儀器領域的新潮流……有時候，內科醫生即使對生意沒什麽幫助也會獲得豐厚的分紅，雖然他們具備為公司拉生意的能力。”

2010年，美敦力公司和一家醫藥科技貿易組織的幾個成員一起，開始將潛在的沖突透明化——它將支付給內科醫生的所有薪金都公布到了網站的一個叫做“內科醫生聯盟”的板塊。這項自發行為正好趕在奧巴馬醫改法案實施之前，後者對所有獲得聯邦醫保或者國立衛生研究院資助的醫生（這基本包括了全美所有醫生）作出了一項類似的薪水曝光規定。非盈利公益新聞組織ProPublica也整齊漂亮地將醫生薪水數據在其網站上整理了出來。盡管沖突沒有消除，它們至少被公布了——盡管是在網站上，而不是由醫生按要求直接向病人公開。

這些矛盾會導致醫生給病人開過量或偏貴的藥，但這些不是這一市場的核心問題。更為根本的脫節在於，仁慈醫院替史蒂夫付給美敦力公司的錢與醫院的要價之間沒什麽關系。原因何在？因為他事先不知道價格。

另外，調查顯示，在合理範圍內，價格偏高或偏低不會對顧客的決定產生多少影響。和傳統市場相比，顧客對醫保報銷範圍內的費用價格敏感度較低，即使病人們罕見地事先知道了價格，情況也是如此。如果你病痛纏身或已生命垂危，你會因為治療費用比預期的要高5%或20%而拒絕治療嗎？——當然，這是在你事先知道了預期價格的前提下，而事實上你是根本不知情的。

最近，關於病人對醫療設備提價有多敏感的問題出現了新的情況。奧巴馬政府認識到器械制造商背後的巨大利潤後，決定按設備銷售額的2.39%進行征稅。政府打算從這筆巨額利潤中收回一部分，用於奧巴馬醫改的補助以及更大範圍的保險花費——這部分保險費用有時將高於設備費用。但醫療器械產業迅速在華盛頓集結，力推撤銷這項征稅的法律。他們主要的觀點是，2.39%的價格漲幅會減少銷量，這將使該規模達1360億美元的產業所提供的42.2萬個崗位消失很大一部分。

這筆小小的稅收可能帶來的厄運與醫療保健市場消費者價格敏感度的大量研究結果相矛盾。它也忽略了麥肯錫的利潤率數據。麥肯錫的數據證明，現如今，器械制造商的發展前景十分廣闊。2011年，麥肯錫針對醫療行業客戶的一項調查顯示，器械制造商們是迅速發展的醫療市場中的超級巨星。美敦力公司處於這一集團中遊。在1990至2010年間，美敦力每年復合年度回報率達14.95%。也就是說，他們1990年投資的100美元在20年後升值為1622美元。因此，如果額外的2.39%的稅收會給像美敦力這樣的公司所在的醫療市場產生影響以致銷售額下降的話，那麽醫療行業為什麽要擡高價格而把這種影響轉向顧客呢？根據利潤率來看，幾乎沒有這個必要。

美敦力公司發言人唐納·馬奎德說，公司不會討論銷售額或是在史蒂夫的神經刺激器上所獲得的利潤。但是，2012年10月的證監會季度文件（SEC filing）顯示，其脊椎“產品和治療”“仍然受到外科醫生的普遍歡迎”，並且其成本是價格的24.9%。其中很有可能包括史蒂夫購買的器械。

對於一家生產實體產品的公司而言，75.1%是一個異乎尋常的高利潤率。蘋果公司也生產高端、高科技產品，但它的總利潤率為40%。如果神經刺激器也有這樣豐厚的利潤，就意味著如果仁慈醫院付1.9萬美元給美敦力公司，該公司的成本是4500美元。不算上銷售費用、經費和管理支出（包括首席執行官的薪資，2012年這一數值為2.5億美元），美敦力公司的凈利潤約為14500美元。

來自仁慈醫院的優惠

醫療賬單專家帕特·帕慕爾曾給史蒂夫的保險公司提過建議。當她受理仁慈醫院的賬單時，她準備了合計約4000美元的收費列表，列出了她認為最過分的收費項目，如手術服、電熱毯和記號筆。列表上只寫了她認為很明顯不允許的收費。“我沒有對所有收費項目提出質疑。”她說，“因為那樣會惹惱他們。”

醫院很快就對這些項目作出了讓步。對於剩下的8.3萬美元，帕慕爾請求打六折。聯合保險（The Union）這樣的小公司在仁慈醫院所能享受的折扣範圍內。這樣，賬單上將剩下5萬美元，保險公司承擔其中的80%，約4萬美元。

於是乎，史蒂夫的賬單上剩下1萬美元。

西恩·瑞茲就沒那麽幸運了。他的賬單不僅有昂貴的利妥昔單抗（Rituxan），而且還有一系列常見的收費項目，如泰諾、驗血和普通物品。其中有一項是我在其他賬單上沒有發現的：安德森癌癥中心的每一片酒精消毒片要價7美元。這只是一小塊方方正正的酒精棉。在網上，一盒100片裝的酒精棉賣1.91美元。

我們看到，多數醫院高管捍衛這種開價行為，他們總是說會跟病人協商價格。但是病人通常不知道他們入院後還要議價。當然，醫院也不會讓他們知道。不管怎樣，由於雷基一家的保險不夠，他們要全額支付安德森癌癥中心的賬單。對公開濫收費（小到可以收一小方酒精棉的錢）的現象，院方發言人潘恩唯一的辯解是：“很難比較一家零售商店出售的普通商品和癌癥中心提供的高度專業且有針對性的護理之間的價格。”她在一封郵件中寫道。同時，醫院還對這一“專業且有針對性的護理”收取每天1791美元的病房費。

先不說安德森癌癥中心給瑞茲的利妥昔單抗開價13702美元，位於供應鏈頂端的醫藥公司利潤也同樣可觀。利妥昔單抗是百健艾迪（Biogen Idec）的主打產品。百健艾迪每年的銷售額有55億美元。其首席執行官2011年薪酬11331441美元，比他2010年的收入高出20%。利妥昔單抗是百健艾迪和基因泰克公司（Genentech）合作生產銷售的藥物。基因泰克總部位於南舊金山，是生物科技行業的先行者。基因泰克在其官網上吹噓利妥昔單抗，跟羅氏制藥公司在年報中的做法如出一轍，後者以450億美元收購了基因泰克公司。去年九月的投資者大會上，羅氏制藥公司首席執行官斯萬強調說，羅氏能夠保持高價格和利潤是因為它註重“與眾不同的療法”。利妥昔單抗這一神奇抗癌藥物無疑達到了這一要求。

百健艾迪發言人稱不能透露公司在制藥上的成本。不過根據其最新的年度報告，百健艾迪的銷售成本，即生產和運輸之外所需的額外費用，僅占售價的10%。這一費用比大部分軟件公司所耗費的銷售成本要低，並且軟件公司通常不會生產任何實體產品或是需要運輸的產品。

這就意味著，百健艾迪及基因泰克只花了300美元來制造、測試、包裝利妥昔單抗，然後花了3000至3500美元把藥運輸到安德森癌癥中心，最後醫院以13702美元的價格賣給瑞茲。

2013年伊始，由於付不起進一步治療的費用，雷基回到了俄亥俄州接受治療。至於13702美元一劑的利妥昔單抗，俄亥俄州的醫生告訴他，基因泰克有一個慈善項目可以讓他免費得到治療。“安德森癌癥中心從來沒有透露過一丁點關於基因泰克項目的事情。”斯達芙妮·瑞茲說，“他們做的就是在我們面前把錢拿走。”

基因泰克發言人夏洛特·阿諾德不會透露，在過去幾年裏，有多少人像瑞茲一樣，買了本可以免費的利妥昔單抗。她只說，1985年以來，基因泰克已經“向美國未投保險的患者捐贈了28.5億美元免費藥物”。這看起來很多，但如果把數據分解後就並非如此了。阿諾德說，這28.5億美元是基於制藥商給出的價格，而不是基因泰克的生產成本。根據基因泰克1985年以來的歷年成本和收入，這些捐贈只占基因泰克不到1%的銷售額。這並不像斯萬在投資者大會上說的那樣可觀。

盡管如此，基因泰克給瑞茲的資金支持比安德森多。瑞茲的妻子反映說，他“狀態不錯，病痛正在減輕。”

安德森癌癥中心發言人佩納強調說，醫院在用自己的錢給病人提供經濟補助，但是州議會限制了對德州居民的這種幫助。同時她還說，安德森“盡一切努力”讓病人知道醫藥公司的慈善項目。2012年，2.4萬名住院病人和門診病人中，有50名受到慷慨資助得以接受利妥昔單抗治療，其中還有一名不是來自德州。

重癥又要付多少錢呢？

當醫療關系到生死存亡時，醫保消耗的錢就達到了一個新的量級。賬單多得讓人看都看不完，更別說付錢了。

患者史蒂夫2011年1月診斷出肺癌，他的妻子愛麗絲就知道，他們只是在花錢買時間。關鍵是，時間到底值多少錢？

愛麗絲在家經營一所兒童護理中心，每年賺4萬美元左右。她解釋說：“（史蒂夫）一直在說，不管怎樣，多活一秒是一秒。而我要考慮開銷，還有我和女兒將要面臨的債務。”2011年11月，他在北卡羅來納的家中去世時，共活了11個月，而愛麗絲的賬單共計902452美元。

史蒂夫從加州達利城的塞頓醫療中心（Seton Medical Center）回家後，他們家的第一張賬單就來了。34.8萬美元的賬單上滿是常見的坑人項目：88片裝糖尿病測試條每盒18美元，而在亞馬遜上則是27.85美元/50盒；19粒裝鹽酸每盒24美元，而藥店每件5分。還有四盒消毒紗布片，每盒77美元。以上沒有一件是算在已經提供的服務中的。塞頓兩天的護理為每天13225美元，重癥護理12天（每天7315美元），還有一天在普通病房（15天的總費用為120116美元）。另外，還有CT掃描20886美元，化驗24251美元。

我問愛麗絲關於漫天要價的問題，例如在清單中列有糖尿病測試條或是紗布片等。就像笑話中的林肯夫人被問及覺得演出如何那樣，愛麗絲回應說：“你在開玩笑嗎？”“我在處理我丈夫的事情，他被診斷出肺癌四期。我只關心這個……你以為我會一項一項地看嗎？我只看了總額。”

史蒂夫和愛麗絲不知道醫院把給人們開賬單當成是公開拍賣活動。因為沒有一張醫療賬單上會寫：“你最高出價是多少。”這對夫婦只知道賬單上的價格達到了聯合健康保險政策規定的5萬美元的最高值——史蒂夫上一年在一所社區大學工作時買了這份保險。“我們震驚了。”愛麗絲回想道，“我們看著總數卻沒有辦法應對。於是我們就把所有的賬單放進一個盒子。我們沒法兒看著它們。”

聯合健康保險付給塞頓醫療中心的5萬美元可以抵扣8萬美元的欠款，因為保險公司承擔的費用會按它與塞頓商定的折扣來算。付完8萬美元後，史蒂夫和愛麗絲就要靠自己了，他們不會再有任何優惠。在她丈夫就診後的四個月，一個偶然的機會，愛麗絲知道了加州門洛帕克市的賬單律師帕特西·斯通，她的客戶一般都是遭遇保險索賠問題的中產階級。斯通看到愛麗絲要支付的高額賬單，為史蒂夫和愛麗絲感到難過。愛麗絲說：“她花了很多時間幫助我們，都是免費的。”而平時，斯通的咨詢費是100美元/次。很快，斯通就說服塞頓減掉34.8萬美元中的29.7萬美元。她的理由很簡單：史蒂夫家無論現在還是將來都不可能支付這筆費用，或許他們運氣好能湊夠3000美元。

聯合健康保險支付了5萬美元，他們自己付了3000美元，減掉29.7萬美元就等於打了1.5折。據最新財報，塞頓有很多這樣的折扣和減免，其最終收入只有賬單開的18%。這是平均82%的折扣率，而其他醫院的平均折扣率為65%（除了安德森癌癥中心和斯隆凱特琳癌癥中心收到了50%的賬單數額外）。塞頓的優惠也許可以解釋為什麽它是我查到的唯一一家有少量運營虧損的醫院——塞頓去年的財務報告顯示，它有500萬美元運營虧損。

當然，如果史蒂夫家沒有遇到斯通，那些費解又駭人的賬單將會在盒子裏壘成堆。婦女慈善醫療系統首席執行官羅伯特·伊塞擁有並管理塞頓。他通過一封公關助理的郵件拒絕評論任何關於他的醫院的賬單或是收費政策。他多次被要求對24美元的煙酸片、18美元的糖尿病檢測條和77美元的紗布片做具體回應，他均表示拒絕。

我在郵件中緊接著問他，醫院明知道病人無法按時支付錢款，但仍寄給他們那些不可能完成的賬單——在特殊的敏感時期，醫院是否會感到擔憂？對此，他也拒絕回答。

史蒂夫在塞頓接受第一次治療後，各種賬單接踵而來。他也可以購買加州政府成立的高風險保險公司的保險來處理這些賬單。這樣會有用，但效果沒有那麽明顯。每月1000美元的保費對於一個月收入約為3500美元的家庭來說，是個重擔。並且它限定每年支出額度為7.5萬美元，而史蒂芬家會在差不多兩個月內花掉那些錢。

賬單還在累積。史蒂夫是紅杉醫院的住院病人，繼塞頓後，他在一月底到十一月期間也是紅杉醫院的門診病人。紅杉醫院給了史蒂夫28張賬單，所有的價格都是開價者定價，包括9.9萬美元、6.1萬美元以及2.9萬美元的發票。門診病人化療診所要求支付8.5萬美元。一家外部實驗室要11900美元。

斯通把這些賬單和其他賬單一起制成了一張詳盡的賬簿，記錄了美國重大疾病創造的GDP。七月，斯通發現史蒂夫和愛麗絲應該有資格申請聯邦醫療補助。但悖論是，醫療補助是聯邦和州政府的聯合項目，旨在幫助那些同時享受聯邦醫保的窮人。雖然現在全美大部分爭論的焦點在醫療保險上，但是若加上醫療補助的子項目“兒童健康保險”，醫療補助覆蓋到的群體事實上更大，達到5.62億人，而醫療保險的覆蓋面則為5.02億人。

史蒂夫和愛麗絲發現，聯邦醫療補助的限制也小一些。大部分政客和媒體都沒有像關註醫療保險一樣關註醫療補助，也許是因為同樣的原因：其補助對象是貧困人口。這兩項方案間的主要區別在於：醫療保險方案的規定在全美國都是一樣的，而醫療補助則是主要由州政府規定，因為州承擔了大部分資金。根據斯通的消息，史蒂夫和愛麗絲很快就會滿足規定。在獲得醫療補助前，史蒂夫家每個月要付3000美元的醫療賬單，而這是愛麗絲每個月稅後工資一大部分。

這些掉堆積如山的賬單中，醫療補助將幫他們支付前五個月的賬單，即到二月份。不過他們必須先湊夠1.5萬美元。“我們離這個數差得遠了。”愛麗絲回憶道。

於是，斯通說服紅杉醫院，如果醫院同意他們用聯邦醫補的錢來支付賬單（盡管醫補會享受較大優惠），那麽它應該為史蒂夫提供1.5萬美元的“信貸”——也就是說，先不收這筆錢。對於大部分的賬單，紅杉醫院同意這麽做。很明顯，這是史蒂夫夫婦永遠都不可能自己去掌控的一種策略。處理掉了紅杉醫院的大部分債務，這對他們而言是巨大的解脫，但在2011年秋史蒂夫去世之前，他們仍有數萬美元的賬要付。同時，他們還源源不斷地收到賬單。“我們開始討論化療的費用。”愛麗絲說。“這最終導致了我們之間的緊張關系。”她說，“醫生告訴我們，安排好的下一次化療能讓他多活一個月，不過會很痛苦。於是他放棄了。”

史蒂夫逝世一周年之際，也就是去年年底，斯通已經和他的醫生、診所以及其他供應商定下了很多協議，這部分是醫療補助沒有觸及的。其中一部分較為慷慨，比如塞頓。在史蒂夫彌留之際，塞頓的家庭保健護工免費為其進行護理，包括感恩節的周末。“他（斯通）是一個無私的人，”愛麗絲說，“他說他這樣做是為了得到認可，因此他沒有問我們要錢。”

另一些人則比較頑固，包括一些醫生。他們堅持要求全額付款，或是給出最低限度的優惠。此外還有一些則早就把賬單賣給了專業收債人。愛麗絲和斯通仍在希望醫療補助能夠幫助他們處理掉其中一部分或是大部分債務。

2012年結束了。愛麗絲自己支出了約3萬美元（包括給塞頓的3000美元），另外還有14.2萬美元的債——這是她在最低谷的時候被迫打撲克碰到了最差的牌欠下的。她仍不斷收到討債者們的信件和電話。“每時每刻我都在想那14.2萬美元。這筆錢就懸在我心頭。”愛麗絲在十二月時說。

她說，通過這件事她得到的一條教訓就是：“我永遠也不會再婚。我不能冒這個險。”

二月初，愛麗絲告訴《時代》周刊，她賣掉了她丈夫俄克拉荷馬的一個小農場，並且從醫療補助和一筆小額人壽保險中得到一些錢，最近還掉了大部分債務。

132303美元：化驗“提款機”

2012年初，50多歲的麗貝卡和斯科特夫婦在達拉斯過起了舒適的半退休生活。斯科特成功地賣掉了他的小型制造業公司，然後為其他公司做兼職咨詢。麗貝卡在經營一家小型銷售公司。3月4日晚飯期間，斯科特開始感到呼吸困難。麗貝卡火速將他送到德州大學西南醫療中心急診室。麗貝卡回憶說，夫婦倆當時都以為斯科特要死了。

那時候麗貝卡不會想到如果斯科特活了下來，那些賬單將如何改變他們的生活，更不會擔心每日例行化驗產生的大量費用。斯科特在醫院待了32天，肺炎終於得到控制。麗貝卡回憶道：“在第四還是第五天，我在醫院裏坐著覺得無聊，於是下樓去營業廳，想查一下保險的情況。”她說她記得保險“有些限制條款”。

“就算是那時候，賬單已經超過了8萬美元。”她回想著，“我簡直不敢相信。”

營業廳裏的女子不露聲色地告訴了麗貝卡更多壞消息：她在安舒龍健康保險公司的保險政策每年的支出限額為20萬美元。由於之前健康保險公司已經幫他們付過一些賠償金，所以斯科特夫婦很快就會超出這個限額。在西南醫療中心每天的食宿為2293美元，而且這還沒有算上其他所有實際費用。

斯科特出院時，他那161頁的賬單共計474064美元。院方告訴斯科特和麗貝卡，在他們的保險金抵扣掉之後，還剩下402955美元。收費最高的部分是斯科特的住院費，為73376美元；“呼吸費”為94799美元，大部分是給斯科特輸氧，檢查他的呼吸，以及每天多次督促他進行吸氧療法，每次134美元，聯邦醫保將為這部分支付17.94美元；“特殊藥物”108663美元，主要是非特殊藥物，如“9%氯化鈉”。這是一種標準鹽水溶液，西南醫療中心估計是給斯科特進行靜脈註射以保持他體內的水和鹽含量。（這種溶液也用於浸潤隱形眼鏡鏡片。）你可以在網上花5.16美元買到一升這樣的溶液（為方便靜脈註射，袋裝生產）。斯科特則要花84到134美元買成打成打的鹽水溶液。

還有132303美元的“實驗室”費用，包括數百次驗血、驗尿，每次價格30至333美元不等。對於這部分，聯邦醫保要麽分毫不付，因為它是病房費用的一部分，要麽付7%到30%。醫院發言人羅素萊恩稱，沒有人可以討論定價操作，無論是德州西南醫療中心年薪124.4萬美元的院長達尼爾帕多斯基，還是任何其他行政管理人員。“法律不允許我們討論如何開賬單。”他解釋道。

通過朋友的朋友，麗貝卡找到了派特西-帕慕爾。她是弗吉尼亞賽倫市的那位賬單律師，幫助過俄克拉荷馬的史蒂夫應對賬單問題。帕慕爾的醫療康復服務是藍十字藍盾協會的賠償金處理公司，她的兩個成年女兒也在裏面工作。她的一個女兒在一場意外後被送到了急診室，隨後帕慕爾被當地醫院的賬單震驚了，於是她入了這一行。她說，那份賬單包括了諸如檢查燈上的燈罩。她開始把幫朋友們看賬單作為一種愛好，隨後決定開這家公司。

帕慕爾至多只能讓德州西南醫療中心提供信貸，不過這對夫婦還將欠31.3萬美元。帕慕爾在一份詳細的申訴中說，仍有總計11.3萬美元的超額收費。這些超額並不是因為價格太高，而是因為她選出來的那些項目根本不應該被收費，包括5890美元的鹽水溶液，還有65600美元的氧氣。她主張這些應該包括在醫院食宿費中，而不應該進行二次收費。

根據我從醫藥賬單律師那兒得到的消息，帕慕爾的論述引起了強烈反響。事實上，她斷言，斯科特在重癥監護室中一些項目的收費達到了三次重復收費的程度。“首先，他們索要每天2000多美元的重癥監護室費用，因為這是一間重癥監護室，裏面具備所有的特殊設備和醫務人員。”她說。“其次，重癥監護室中輸血或輸氧的一些工具需要支付1000美元……另外，還有50或100美元是每件工具、繃帶或是任何配套部件。那是三次收費。”

這對夫婦仍在努力，但是醫院堅稱斯科特欠下了31.3萬美元的賬。那還不包括麗貝卡所說的幾千美元的醫生費用，以及斯科特復發後去第二家醫院的7萬美元。醫院目前唯一的讓步僅僅是減掉賬單中的20萬美元，前提是斯科特家能迅速支付賬單，或是在24個月內分期支付31.3萬美元的全部金額。“我怎麽可能現在就簽下一張20萬美元的支票呢？”麗貝卡說，“我有整盒整盒從催債人那兒收到的通知……我們無法申請慈善援助，因為我們有資產，不能算作窮人。”她補充說，“我們曾經以為我們已經安定了，但現在我們處在危機邊緣。”

那不是保險

“人們常常會以為他們有很好的保險，尤其是富裕階層，直到他們知道他們沒有。”帕慕爾說。“我的大部分客戶是有保險的中產或中上層人士。”

斯科特和麗貝卡是從安舒龍保險公司買的保險。安舒龍保險公司賣健康保險給小公司，並且只能給他們的員工或是個人支付掉十分有限的一部分資金，而這些人往往無法從雇主那兒拿到保險，也不能申請醫療保障或醫療補助。安舒龍也向雷基一家賣了保險，但該公司只幫肖恩·雷基支付了每天2千美元給安德森癌癥中心。

雖然安舒龍的市場資料和政策文件中詳細說明了其支付範圍的嚴格限定，但對它的顧客而言，似乎上百美元一月的健康保險訴求遠比理解這些細節要引人註目。“的確，我們知道其中有一些限制。”麗貝卡說，“但當你看到這些限制埋沒在上千美元中時，那些就可以接受了。直到你攤上事兒，才會註意到。”

上百萬種保險方案限定了年支出額度。不過雇主買的更為普遍是限額為50萬或75萬美元的保險。一旦遇到致命疾病，這筆錢很快就會消耗一空。因此，奧巴馬醫療改革禁止了理賠金限額，並且到2014年，全面廢止年支出限額。這樣將保護像斯科特和麗貝卡這樣的人，但也會因為保險公司在沒有邊界限定的情況下承受更大的風險，使個人的保險費用升高。

但是奧巴馬醫療改革基本上沒有幫重壓之下的斯科特和麗貝卡減輕費用。例如，斯科特花了13.2萬美元做的驗血、驗尿等常規化驗，相當於日均費用超過4千美元。如此驚人的無底洞難以填補。我估算，2013年，美國將有700億美元用於做70億次測試。也就是說，每人將進行16次測試，每次223美元。通過控制訂購量或價格，可以很輕易地從這筆賬中減少250億美元。在這些超量訂購的案例中，有很多是像斯科特這樣要求延長住院時間的病人。他們的這種常規測試成為了醫院每天的提款機。

“當你接受醫學訓練時，”一位參與制定奧巴馬醫療改革健康保健政策的醫生說，“他們會叫你做‘晨檢’。你每天會有各種各樣的血液測試和其他測試要做，這並非因為它們是必需的，而是為了和其他醫生說話時有談資。這就像你采集消息的方式……我敢肯定，60%的測試是沒有必要的。”

奎斯特診斷公司（Quest Diagnostics）是美國最大的診斷器械公司。據報道，該公司2012年總收入為74億美元。2012年營業收入為12億美元，約為銷售額的16.2%。

但那只是我們看到的醫療市場其他領域巨大利潤的冰山一角。原因在於，像奎斯特這樣的公司會從醫生和診所那兒采集樣本，然後把測試結果反饋給他們，而這並非利潤的大頭所在。

真正的利潤來自於沒有中間人插手的自家實驗室，比如收取了斯科特和麗貝卡13.2萬美元的西南醫療中心的化驗室。室內實驗室占所有測試收入的60%。這是醫院的主要收入來源。實驗室也逐漸得到醫生扶持，他們與同一領域的醫生一起行動，為實驗室和診所提供資金。

這些實驗室使實驗收入迅速增加。同時，他們得到的份額也在不斷增多。這些醫院自己經營的實驗室沒什麽銷售成本，並且正如定價調查反復證明的那樣，它們索價可以更高，因為醫院或是合夥診所有著誘人的顧客基數。

病人們做化驗也有好處，因此他們也有醫院去做更多的檢驗。《華爾街日報》去年四月報道稱，醫學雜誌《健康事務》的一項研究發現，泌尿科醫生以及他們的實驗室“發現他們的前列腺活組織樣本中的癌癥病例比其他實驗室寄來的要少，因此要求聯邦醫療保障項目出資贊助他們分析還有72%的前列腺活組織樣本”。

其實，在醫院內部檢測的做法及其帶來的甜頭正促使醫生們聯合組成實驗小組。正如布朗克斯區某泌尿科醫師說的，“擁有自己實驗室的經濟意義太誘人了。”更重要的是，醫院和實驗小組日益疏遠。很多時候醫院甚至要與他們簽署同行間禁止競爭的協議，要求他們把患者送到夥伴醫院。一些醫院直接購買醫生的研究。麥肯錫的調查顯示，2012年，54%的醫生的研究結果歸醫院所有，比10年前增長了22%。這是醫院增加跟保險公司討價還價的籌碼的第一步。一項昂貴的副產品就是它使測試工作都在醫院高盈利的實驗室內完成。

當納稅人為實驗室買單

無論是吉伯特設法還清價值近9418美元的“一跤”還是愛麗絲·D因為他丈夫治療癌癥欠下了14.2萬美元債務發誓永遠不再結婚，我們都可以看到，醫療市場未達到預期效果，受傷害的就是買單的個人。

當納稅人為實驗室買單後，市場的情形就發生了重大的變化。

2011年7月，一為88歲的老人在他費城外的家裏突發心臟病，我們暫且管他叫“艾倫·A”。他在馬爾頓醫院的重癥監護室裏躺了兩個禮拜，最終活了下來。

馬爾頓醫院是四家連鎖醫院中的一家。根據該醫院2010年的記錄， CEO的年薪是307.3萬美元，其他兩位高管的年薪分別140萬美元和170萬美元。而它2010年的收入為6.337億美元，營業利潤為9100萬美元。後來艾倫還在附近的一家療養中心住了三個星期。

聯邦醫保迅速解決了這兩家醫院268227美元的賬單，只支付了43320美元。而艾倫·A除了支付100塊的雜項開支，一分錢都不用花。這是因為住院護理費用100%由醫保報銷。

據艾倫說，馬諾療養中心（ManorCare）給他提供了“良好的的護理”，他住在一間“還不錯，但不夠豪華的病房”，住院3周的費用由醫保報銷了11982美元，平均每天物理治療、檢查等費用為571美元。非緊急情況下，醫院可以不接收有醫保的患者，且拒絕提供優惠，但是馬諾療養中心還是接收了他。事實上，該院歡迎這些患者，還鼓勵醫生們優先照顧他們。

醫療保健提供方可能會不滿醫保項目的收費表，但是醫保項目付的錢想必給馬諾中心帶來了利潤。該醫院是藍籌私募公司——凱雷投資集團——的投資項目之一。

大約10年前，時年78歲的艾倫在斯隆凱特林醫院被診斷患有非何傑金氏淋巴瘤。醫生告訴艾倫，他願意對艾倫實施新的化療方案。但醫生警告稱，他還從來沒有在艾倫這個年齡的人身上用過這種療法。

治療起作用了。10年後，艾倫依然處於恢復期。他現在每隔6周就去一次斯隆凱特林醫院復查，主治醫生會給他註射“人免疫球蛋白”，用來提升他的免疫系統。

2011年夏天，艾倫每次復查的費用基本是在7346美元左右，其中包括430美元的醫生會診費。

那幾年共復查了8次（只有4次有醫生會診），每年維持艾倫的開銷一共是57408美元。而他自己掏腰包付的錢不過是一個零頭：平均每次7346美元中，他只需支付50美元。

某種程度上來說，斯隆凱特林醫院對艾倫的治療代表了美國醫療市場的最好服務。首先，很明顯，當別的醫生都放棄治療時，他依然活著。其次，作為一名普通的退休藥劑師，艾倫享受了富人才能享受到的服務，因為他選擇了正確的保險。

醫療保險是這些保險的核心。包括艾倫在內，90%的擁有醫保的人都能享受補充保險政策，該政策可以報銷20%的就醫和門診費中的90%，而這些費用是不包含在聯邦醫保中的。

下面就以他2011年夏的賬單為例，計算一下這些保險是如何為他節約開支的。

不算醫生的340塊的會診費，斯隆凱特林的人免疫球蛋白費用共計7006美元。

加上幾百塊錢的各種雜項，斯隆凱特琳兩項基本收費是一次5小時、每小時414美元的護士給藥費，還有4615美元的人免疫球蛋白。

據艾倫介紹，護士一般一次照顧3到4位病人，也就是說每名護士每小時的護理費就高達1200美元之多。當我就每小時414元的收費向醫院的財務規劃經理保羅·尼爾森咨詢時，他解釋稱其中的15%是管理費和間接費用，20%是利潤，用來支付醫保或醫補病人的折扣，還有65%是直接而費用。但即使只算直接費用，依然假定護士只同時照看3位病人，護理費依然要800美元（1200美元的65%）。

不管斯隆卡特琳醫院是怎麽計算的，包括艾倫等享有醫保的病人根本不用為此掏一分錢，而他們占了該醫院病人總數的1/3。這一基於成本的定價公式使除藥物外的各項收費達302美元，包括護士每小時的護理費和雜項。醫保報銷其中的80%，每項報銷241美元，剩下的由艾倫和他的保險公司共同支付60美元，艾倫付6美元，他的保險公司安泰保險付54美元。

總而言之，斯隆卡特琳醫院價值2400美元的定價表費用由聯邦醫保支付302美元，艾倫只要花6美元。

抗癌藥物利益鏈

正是這張藥費單讓美國醫藥產業展現出了不同的一面，即使醫保報銷也無濟於事。我們看到，即使有保險公司的超低折扣率加上醫保更低的折扣率，定價表從食宿到泰諾（退燒藥）到CT掃描的費用，也足以讓醫院的花費成為美國7500億美元的醫保費年年超支的主要原因。

下面我們就來看看，藥費為什麽會成為美國醫保費超支的罪魁禍首。

根據國會制定的法律，聯邦醫保支付給醫院的價格必須比藥品的所謂“平均售價”高6%以上，平均價格想必就是制藥商賣給醫院和診所的藥品的均價。但國會並不控制制藥商的定價權，制藥商可以自由地設定價格。這在一個自由市場經濟體中看似公平，但是當某種藥物是絕無僅有的救命血清時，結果就一點都不公平了。

均價再加上6%的額外補貼，聯邦醫保把斯隆凱特琳醫院對艾倫開出的4615元的人免疫球蛋白藥費單減少到了2123元。制藥商對醫保機構說，所謂的均價上要加價6%就是這麽回事。醫保依然要承擔其中的80%，而艾倫和他的保險公司共同承擔剩下的20%，艾倫出10%，保險公司出90%。這樣艾倫的花費是42.5元。

在實踐中，平均價格並不是真正的平均。我問到的另外兩家醫院稱，拿到醫藥公司的部分退款後，相同劑量的人免疫球蛋白他們平均只收1650美元。而且兩家醫院在抗癌市場的份額都無法與斯隆凱特琳相提並論。斯隆凱特琳的一位醫生猜測，這種藥的實際價格為1400美元。“制藥公司給醫院部分退款，這樣醫院就能賺的更多，就會促使醫院更多地使用這種藥，”該醫生解釋道。（醫保機構的發言人只會說平均價格是基於“制藥商給醫保中心的價格數據且該價格包含了部分退款。”）

斯隆凱特琳醫院的財務規劃經理尼爾森稱他的醫院為艾倫支付的人免疫球蛋白的價格“略微高於”1400美元，但他並沒有具體講高多少，只是說“價格和收費的差價就是用來維持藥房運營的費用——包括管理費——還有加成。”即使假設該醫院的人免疫球蛋白的實際價格“多少高於”1400元，醫院也能從醫保2123元的報銷金額中賺取大約50%的利潤。因此可以說，醫保為醫院利潤貢獻了很大一塊，而且當醫院買藥時，醫藥公司也跟著大賺一筆。

人免疫球蛋白的利潤率

處於人免疫球蛋白供應鏈起點的西班牙制藥公司做得比斯隆凱特琳還好。

人免疫球蛋白由人類血漿制造，可以改善免疫系統。斯隆凱特琳從美國百特國際或者是位於巴塞羅那的基立福公司（Grifols）購買該藥。艾倫用的藥便是來自基立福公司。

基立福公司在2012年上半年的股東財報中提及人免疫球蛋白血漿血清以及其包裝業務，“北卡羅來納州克萊頓生產”，說明書上這樣寫道。財報稱，基立福公司的全球銷量增加了15.2%，達162億美元。在美國和加拿大，銷量大增20.5%。“銷售增長來自……主要的血清制品”在報告中被標出，因為“每升血清的成本下降了”。（基立福在全美運營著150家獻血中心，它給每個獻血者的報酬是25美元。）

基立福發言人克裏斯托弗·希利不會透露艾倫使用的藥物的造價和運費，但他說過公司生產的包括人免疫球蛋白在內的生物藥品的成本約為售價的55%。然而， 一位熟悉抗癌藥物行業的醫生稱，人免疫球蛋白的利潤率一般較高。他估計艾倫使用的人免疫球蛋白制劑——斯隆卡特琳以1400或1500美元的價格從基立福購買並以2135美元賣給醫保中心的藥品——“收集、生產、測試和運輸的總費用加起來不會超過200美元或300美元。”

基立福在美國的銷售利潤比其他發達國家要高得多，這是因為它在美國定的售價要高得多。絕大多數的發達國家意識到，很多制藥公司尤其是生產獨特救生藥物的公司擁有很大的話語權，於是就對制藥公司的定價進行監管，將它們的利潤率限制在某一水平。其實，制藥公司的市場公報不斷警告投資者，越來越嚴格的價格管控可能會威脅其高額利潤。不過，美國市場不在擔心之列。

美國的監管環境跟外國相差太大。麥肯錫咨詢公司的研究人員報告稱，美國處方藥的整體價格比其他發達國家的“同類藥品高50%”。盡管受到限制，但是藥物利潤率依然很高，足以促使基立福、百特公司大力將產品銷往這些國家。比如，基立福公司37%的銷售收入來自北美之外的國家。

美國今年花在處方藥上的費用高達2800多億美元。而同樣的藥品別國則要便宜940億美元。制藥行業的解釋是，美國會承擔額外藥物研發費用。姑且不問一個處於醫療開支危機中的國家是否會補貼別國，更不要問誰能代表美國人批準這項工作，單是算算公司的賬本就會發現矛盾之處。

根據大制藥公司的上市公告，研發費用一般占凈營收的15%-20%。其實，基立福公司在2012年前3季度僅僅投入凈收入的5%用於研發。5%或20%的研發費用都不會對這些公司凈利潤的基礎產生多大影響。因為凈利潤不是毛利潤，它是扣除研發投入後的利潤。基利福的凈營業利潤增長達32.3%，這是扣除了研發、銷售、管理等費用後的利潤。換句話說，即使把公司所有的研發、包括代價不菲的藥物研發費用計算在內，基利福的盈利狀況也相當健康。所有這些數據都說明了一件事：像別國那樣對藥物價格實施管制會節省數百億美元，同時制藥公司依然會有客觀的利潤空間，其研發新藥的積極性不會受損。

醫保的手銬

美國的法律不僅阻撓政府限制藥物價格，還規定最大的買家（即聯邦醫保）不能議價。這是國會送給制藥公司的永久大禮（國會還接受了他們的理由，即不受限制的藥價和利潤是研發風險的必要保障）。國會曾多次禁止美國健康與社會服務部下屬的醫療保障和醫療補助中心與制藥商協商藥品價格。聯邦醫保只要確定平均售價，再加6%的補貼。

與此類似，國會2003年通過醫療保障法案D部分，老年人將享受處方藥的報銷，而聯邦醫保不允許議價。

醫保機構機構同樣無權決定哪種藥是浪費錢。業內人士所謂的療效比較的爭論，幾乎在2009年將整個奧巴馬醫改法案推翻。

當時支持療效比較的醫生等醫療系統的改革者們僅僅提出了一個簡單的論點：假設經過大量的研究，售價300美元的抗癌藥物A與售價300美元的藥物B的療效相當甚至更好，難道付款的一方，即聯邦醫保不能排除B而選擇A嗎？但國會2003年通過的一項法案說：不行。該法案（依然要在均價基礎上加6%）要求聯邦醫保為患者報銷任何一種抗癌藥（食品及藥物管理局（FDA）批準）的費用。絕大多數州對保險公司也有同樣要求。

斯隆卡特琳醫院的流行病學醫生彼得·巴赫是數家醫療政策機構的顧問。巴赫2009年在《新英格蘭醫學期刊》上撰文指出，醫保開銷的大頭——抗癌藥的費用——從1997年的30億美元猛增至2004年的110億美元。巴赫稱該開支還在迅速增加，現在恐怕已經超過了200億美元。

面對不斷膨脹的賬單，巴赫等政策專家們致力於推動奧巴馬醫改法案，設立以服務患者為宗旨的醫療效果研究所。通過細致的研究，醫生不僅能夠確定藥物、還能確定CT掃描之類檢查的比較效果。

然而，當詳細的研究和審查過程都寫進醫改草案條款中後，國會卻橫加幹預，並增加了8條限制性條款。第一條規定便是：研究結果“不能作為實踐指導、承保範圍、支付或政策建議的參考。”

有了這二十幾個字，巴赫和他同事的努力都付諸東流。醫保的巨額開銷依然沒有得到任何遏制。

“醫療機構看到這項調查之後會說，啊，這種藥效果更好，價格一樣，甚至更便宜，”斯隆卡特琳醫院的首席運營官葛恩說，“但是他們什麽都不能做。”

很多被扼殺在搖籃裏的條款，包括向提供臨終關懷的醫生付費（安樂死除外），奧巴馬的療效比較讓反對派大呼該條款制造出了“死亡小組”。批評者們怒斥，華盛頓那些當官的無權決定那種藥適合哪類病人，或者哪些病人有權活下來。

反對聲音最大的就是紐約州前副州長貝特西·麥考伊。麥考伊是衛生政策改革的保守派，她現在掌管著“減少感染死亡委員會”基金。她還激烈反對療效比較。“醫學期刊上到處都是療效比較研究，這當然沒問題，”她說。“但這種研究應當作為醫生做決定時的參考，而非奧巴馬之流替醫生做決定時的參考。”

政策專家巴赫醫生對飆升的藥費非常失望，最近他和同事決定自己采取行動。他們在《紐約時報》評論版刊文稱，決定停用大腸癌藥物阿柏西普（Zaltrap），這種藥月均花費是11063美元。他們稱，所有的研究都表明，一種叫做阿瓦斯丁（Avastin）的藥物具有同等療效，但每月只需5000美元。他們表示，之所以做出這樣的選擇，是因為“典型的抗癌藥，10年前剛上市的售價約4500美元（按2012年價格計算）；到了2010年，其平均價格就漲到了一萬美元。兩種這樣的抗癌藥每月要花掉3.5萬美元。而藥費負擔越來越多的被轉嫁到患者身上——其後果可能是災難性的。”

阿柏西普的生產商賽諾菲公司的CEO第一個跳出來反駁巴赫及其同事的文章。這位CEO稱，巴赫他們沒有考慮實際情況中需要的劑量差異。但是4周以後，賽諾菲將該藥的價格減半。

幹得好，當官的

從數據上看，聯邦醫保就像是一匹脫了韁的野馬。自林登·約翰遜總統於1965年簽署醫保法案以來，眾議院籌款委員會預計到1990年，該計劃將耗資120億美元，但實際耗資是1100億美元，今年這一數字很可能會達到接近6000億的規模。這是因為美國老齡化人口增多，醫保覆蓋的報銷範圍越來越大，醫療費近年也暴漲。此外，聯邦醫保被捆住了手腳，無法協商藥價或耐用醫療器械的價格。但是開支的增加跟麥考伊抱怨的所謂“當官的”管理不力沒關系。

不過，研究一下艾倫的醫藥賬單審核及處理的過程會讓人眼界大開，而且這在醫保系統中算是最讓人鼓舞的一個環節了。

處理過程迅速、精確、方便顧客且科技含量很高。而且它完全是由一支與私企有密切合作的公務員隊伍默默完成的。有人呼籲將聯邦醫保私有化，代之以“醫療券”，這樣享受醫保的人群就能用政府補貼去私人保險公司買保險。現行醫保系統的相關人員中，私人承包商（8500人）比政府工作人員（700人）多得多。

一天15億美元

斯隆卡特琳醫院將艾倫的賬單通過電子系統送到醫保中心，該賬單全部根據醫保規定進行了精細的編碼。

編碼有兩種基本格式。第一種編碼是從7000種治療中識別出哪項是由醫生做的，比如胸部X光、心臟移植手術或診斷新患者病情（診療費要比老患者貴——用的編碼也有差別，因為新患者一般會花更長時間）。假如某患者的病情棘手，那麽這些初步的診療程序將采用不同編碼；比如，急診室診療有兩種編碼。程序會根據醫生工作地點的生活費用、醫生是在自己的辦公室（報酬會更高）還是在醫院給病人看病等等差異做出相應的調整。

一支由美國醫療協會組建的醫生隊伍每年都會對這些編碼進行審查，並向醫保機構提交修改建議。醫生有時會為了價格爭論不休，比如哪些治療中的哪些特殊病情需要更多時間和專業知識，因此價格也應更高，這樣一來編碼就會變得有些麻煩。不過該小組提的絕大多數建議都會被醫保機構采納。

第二種編碼是用來支付醫院的服務費用。有數千種編碼分別對應腦部手術、闌尾手術或突然暈厥等。醫保機構規定，全國所有的醫院必須將費用報告中的每種診療項目——包括從管理費用到護理人員到手術室器材等項目的撥款——都要記錄在案，每項的收費也要跟綜合平均價格相當。

醫院沒有誇大其費用的動機，因為這是違法的，而且每家醫院獲得的報酬不是根據其自己上報的開銷，而是根據所有醫院的平均開銷，這會隨著不同的地區和其他因素做出適當調整。除了急救服務，所有醫院都沒有義務收治納入醫保的患者且承擔相應的費用，但是他們都並沒有拒絕。

類似的編碼也用於計算實驗室和診斷檢查如CT掃描，還有急救車服務，此外還有像艾倫賬單中的配發藥物。

“我告訴朋友們我的工作聽起來很無趣，但其實很有意義，”黛安·科瓦奇在馬裏蘭校園的醫保機構工作，職位是供應商計費小組的副組長。“我們正在實施的計劃能幫助數百人人，我們每個人都以此為榮。”她說。

卡瓦奇在醫保機構工作了21年，她管理的計算機每天將處理超過300萬份的賬單，確定每個賬單的合理費用，每天通過網絡轉賬超過15億美元。

我最近跟科瓦奇和她的三位同事共度了一個上午。他們四個人負責監管數千條指令的編寫和審批，這些指令將會發送給編碼員，他們也是私人雇員，分別來自惠普、通用動力公司等大型客機公司。他們編寫的代碼將確保醫保機構支付了恰當的款項，並且能夠把任何不該支付的項目從賬單中剔除出去。

比如，為了貫徹奧巴馬醫保中的要求——“某些預防性的就診（如結腸鏡檢查或避孕服務）將不再列入醫保中門診共付的20%”，就有數百條代碼指令需要更改。更加復雜的是，有些診療僅限於一年一次，這就意味著這些指令必須能夠追蹤患者就診的時間間隔。

如果操作得當，編碼能夠對任何賬單上的偏差進行“修改”——假如一名醫生在一年內為同一名患者做了兩次預防性診療(preventative-care)，那麽通過代碼的檢驗，這些問題賬單都會被退回或否決。這些程序都是機器自動完成的，沒有人去閱讀這些賬單。“我們第一階段的目標就是所有人都不必碰賬單，”負責修正醫生賬單的萊斯利（Leslie Trazzi）如是說。

艾倫的賬單會傳送至肯塔基州謝爾比維爾的數據中心，該中心由私人公司（隸屬於美國最大的健康險公司維朋）承包，負責處理來自紐約州和康涅狄格州的醫療賬單。聯邦醫保5年來共支付了這家公司3.23億美元——把其他地區承包商的費用加在一起，每張賬單的處理費用是84美分。

在謝爾比維爾，艾倫受保人的身份獲得確認，然後他的賬單被電郵至南卡羅來納州哥倫比亞的數據處理中心，支付指令隨後進入總賬會計階段。負責監管承包商的卡倫·傑克森稱它為世界上最大的總賬會計。整個過程要花3天——之所以花這麽長時間，是因為數據是分批送達的。

很多的保障措施確保這一高效到“無情”的系統不至於那麽無情。30天之內，醫保中心會跟蹤並公開報告“幹凈”賬單的比例——即，沒有被否決項目的賬單。即使承包商回復每個顧客熱線電話的時間也被監控和報告。根據醫保機構的記錄，接聽一位醫生來電的平均時間是57.6秒鐘，而接聽一位患者的電話的時間是2分鐘41秒，這比2007年的8分多鐘縮短了不少。這可能會令曾經撥打過電話的人吃驚。這一監控過程同事受獨立的監察員辦公室的監管。辦公室裏有來自地方和國家的律師。

此外，參眾兩院的535位議員也充當起巡視員的角色。“我們每天都接到國會辦公室的電話，職責我們拒絕了受保人的要求，”CMS副組長喬納森·布魯姆說。結果，布魯姆的機構有多達52名接線員專門接聽國會的電話，他們中的絕大多數都擔當起了努力化解糾紛的社區工作者的角色。

根據醫保中心最新的綜合度量指標報告，只有約10%的醫保報銷請求遭到否決。而在這10%中，僅有約20%（占總申訴數的2%）的患者提出投訴或申訴，而且僅有約一半（占總數的1%）的申訴取得成功。

這一令人驚異的效率也引起了人們的質疑，即，醫保機構是否只是簡單地用最快的速度把錢打出去呢？一些欺詐事件難以避免——即使0.1%的欺詐率乘以6000億美元的分母也足以登上各大報紙的頭條。也可能人們可以利用系統漏洞，而不采取赤裸裸的欺詐手段。但是醫保機構擁有多層防欺詐保護措施，保險公司不會恐怕也不能與之抗衡，因為它們沒有醫保機構那麽大的規模。

據聯邦醫保機構負責人傑克遜所說，承包商們“被各種指標有力地監管著”，而且被要求每個季度都要“做很多數據分析且提交審查報告和錯誤率降低計劃。”

除此之外，還有獨立的私營“醫保報銷追償審計承包商”（RAC，recovery audit contractors，以下簡稱“追償審計”——觀察者網註）。該組織在小布什總統任內由國會設立，一家醫院的管理人稱，追償審計“把醫生和醫院甚至聯邦醫保報銷請求處理員都逼得發瘋了。” 追償審計的唯一的任務就是審查付過款之後的賬單，尋找其中的系統錯誤，如錯誤處理過程，或者在醫生或醫院醫療記錄中反映出來的賬單錯誤，如果是後者，那麽該機構有權對該醫院進行審計。

任何私人組織都會垂涎追償審計的一項經濟來源——他們雖然不會獲得預付款，但他們追回多少錢，就會按這筆錢的一定比例獲得報酬。他們靠打獵為生。聯邦醫保中心發言人艾瑪稱，強壯的追償審計獵人在2011財年共追回了7.97億美元巨款，其中的9%至12.5%支付給了追償審計。

這一過程可能會“變得相當吹毛求疵，”一位前不久剛剛為我治療耳疾的醫生說。監管我的醫生是在公園大道，但她跟96%的專家一樣，也收治聯邦醫保承保的患者，盡管他們支付的是優惠價格。她說，因為“他們付錢很快。”然而，她記得還因為多收了21或85美分而收到聯邦醫保機構的賬單。

美國衛生部監察長也致力於保護聯邦醫保的支票簿。據報道，去年通過聯邦醫保和醫療補助計劃審計和調查共追回了12億美元。（盡管追回的錢很可能被分到好幾個財年）監察長的工作受到一個獨立的、多機構的聯保衛生欺詐任務組的支持。該特別工作組織將對騙子和數十億美元的虧空進行起訴。

醫保過度？

回顧其他人的醫保賬單，出現的定價表費用大打折扣現象折射出艾倫的賬單的真實性。一位90歲的加利福尼亞老奶奶摔斷了手腕，她在斯坦福醫院121414美元的賬單變成了16949美元。另一位91歲的垂死老人用三天時間在醫院測試並註射鎮定劑，由此產生的價值51,455美元的賬單變成19,242美元。在聯邦醫保正式生效前，賬單被來自加州太平洋醫療中心的創造性的定價表費用塞滿，這個中心是薩特醫療集團（一個北加州主要的非盈利連鎖企業，2011年其首席執行官賺了5241305美元）的一部分。

從這些賬單中看出的另一個現象是：顯然一些老人因為各種各樣的疾病，每周甚至每天看一次醫生。誠然，高齡患者的確隨著年齡上漲，越來越需要醫護，但有些時候，他們待在醫生的辦公室裏卻不花一分錢，這肯定也是他們頻繁就醫的一個原因。特別是，如果他們有補充保險，聯邦醫保不給報銷的20%的錢大部分便可報銷。

艾倫現在89歲，他2011年展示給我的一堆賬單和醫保報告加起來差不多有35萬美元，當時他患有心臟病並一直在斯隆凱特林接受治療。我不能確定上述數字是否準確，因為一些小額的單子可能是重復的。但可以肯定的是，他總共支付了1139美元，因為保險公司在年終報告中有過統計，這個數字比他所有賬單金額的0.2%還要少。那些賬單包括一年內33次看了11個醫生，但卻和他的心臟病或癌癥康復毫無關系。在這期間，他每看一次醫生都幾乎沒有付錢：檢查一次鼻竇問題花了2.2美元，眼部檢查1.7美元，治療拇趾囊腫花費33美分。他向我展示那些賬單的時候咯咯地笑了。

作為中產階級，艾倫能夠輕松地承擔高額的相關費用，高額費用原本會讓他不那麽隨便地看醫生，或者少開賬單（如果他想使自己的姆囊炎得到治療的話）。美國退休人員協會（AARP）和其他一些自由權利遊說集團反對這種形式的改變，並始終歪曲相關的計算方式。但很顯然，如果聯邦醫保出臺政策，規定一定收入或資產水平以上的人必須一年內支付2、3千美元的醫療賬單以後，才能享受醫療補充保險報銷帳單剩下的10%部分，那麽，聯邦醫保可以節省數十億美元。（前美國退休人員協會也可能是因為另一個原因反對這個主意，即通過支持美國補充保險產品而從聯合保健集團［Unitied Healthcare］獲得一定的提成。）

去年聯邦醫保付給醫生超過65億美元（即使是在醫保利率貼現的情況下），這些錢用在一些最基本的門診服務上。通過讓像艾倫這樣的人支付幾乎微不足道的錢，聯邦醫保每年可以收回10億至20億美元。

診療過度？

從另一個醫生的賬單可以看出這個系統第二個明顯的缺陷，在這個賬單裏，艾倫支付了19美分，這是來自26個醫生的50份賬單中的一份，艾倫得心臟病後，這些醫生在危圖馬爾頓醫院（Virtua Marlton）或者莊園保健康復中心看望過他，或者在這兩個地方看過他的診斷測試。“每天或每隔一天，他們就列隊前來看我，在我周圍探頭探腦，然後離開。” 艾倫回憶道，除了負責他心臟病康復的醫生，“我並不知道他們是誰，直到我拿到這些賬單。但是為了一兩美元，那又怎樣呢？”

當然，“那又怎樣”這話是說，盡管聯邦醫保已經讓賬單大打折扣，但納稅人仍然為每次就醫支付了7.48美元（看一次胸部x光片）到164美元不等的費用。

“主治醫生從很多醫院得到的好處之一，就是可以在大廳巡查然後進入參加聯邦醫保的病人房間，從而得到幾美元，”一名在全美多家醫院工作過的醫生介紹說，“在一些地方這是周一上午的傳統。你去看看周末進來的人。總有一個表面的理由，但也有很多陋習。”

當醫療保健專家將目光聚焦在這種過度醫治上時，他們抱怨（並且寫了無數的文章抨擊）他們口中的收費服務模式，即醫生大多是根據他們在治療病人或開具和閱讀測驗報告上花費的時間來收費。艾倫不關心他的癌癥或者心臟病醫生花了多少時間和他在一起，或者自己得到多少測驗報告。他只關心身體能否轉好。

一些私人保健組織在避免過度診療這方面有所進步，他們根據患者的康復結果，來給醫生薪水和激勵。聯邦醫保和私人保險公司還沒有找到解決這個問題的方法，他們也不大可能找到，考慮到現有的機制涉及到成千上萬的私人供應商為他們的服務開賬單。

通過奧巴馬醫改之後，基於“良好的護理應受獎勵而不好的應受處罰”這樣一個共識，國會使聯邦醫保能帶動住院治療的效率。基本方法是奧巴馬醫改方案規定的醫院“不良看護”的懲罰體系——所謂不良看護，比方說病人住院期間感染或受傷，或者出院一個月後再住院。兩種類型的不良事件都比你想象得要常見，比如1/5參加聯邦醫保的病人在出院30天之內又住院治療。聯邦醫保的一份報告宣稱，“2009年它花了大約44億美元用來照顧在醫院受傷的病人,出院再住院則另外花了260億美元。”可以想見，新的處罰措施將帶來不少錢，這讓奧巴馬政府聲稱未來10年，其醫改方案可以在不欺騙受益人的情況下，削減數千億美元的聯邦醫保費用。“這些罰金正給這個體系一個大沖擊，並將壓低成本，” 布盧姆說。他是聯邦醫保和醫療補助服務中心的副局長。

布盧姆和他的同事們還進行其他改革。但是，國會不允許他這麼做。其中最主要的,正如我們已經看到的，是允許聯邦醫保這個世界上處方藥最大的買家，來參與藥品議價，並在比較效果的基礎上做出購買決策。但是艾倫患心臟病後還受到了懲罰。聯邦醫保為之承擔了21.97美元。艾倫可以花大約12美元在亞馬遜網站購買。除了2011年在奧巴馬政府的推動下國會指定的一些試點地區，國會不允許聯邦醫保通過競標來壓低任何所謂的耐用醫療設備價格。

這不僅僅是聯邦醫保報告所說的每年買12.4萬根手杖，還包括可郵購的糖尿病用品、輪椅、家庭醫療床和個人供養設備。聯邦醫保每年在這些產品上花費150億美元。

在美國的一些地區，國會允許聯邦醫保進行競標試點項目，這一過程創造了40%的結余。但到目前為止，這些試點項目只覆蓋了老人通用醫療產品的大約3%。將這個項目推廣到全國，將節省所有150億美元的40%，並意味著每年為納稅人節省60億美元。

如何紓困

“一兩年前，我曾經開車經過佛羅裏達州中部地區。”參與聯邦醫保的布盧姆說，“似乎我看到的所有廣告牌都登著有閃亮大建築的醫院廣告，或者展示一些在建醫院的一部分。所以當你告訴我，醫院聲稱正在聯邦醫保上虧錢，並將成本從聯邦醫保病人轉移到其他病人，我的反應是，佛羅裏達中部充斥著各種參加聯邦醫保的病人，那裏所有醫院都在擴張，招攬聯邦醫保的患者。所以你不能說那些醫院在虧錢……當醫院為聯邦醫保病人服務時，他們並不會虧錢。

既然如此，我問，為什麽不將這項計劃拓展到所有人，並且向65歲以下的人收取他們支付給私人保險公司的費用？“我可不敢說。”布盧姆回答。

在控制聯邦醫保成本的爭論中，兩黨政客們不斷建議國會將最低參保年齡從65歲提高到67歲。這樣做的話，他們辯稱，每年將為政府節省數百億美元。所以關於我們之前調查過的珍妮絲的案例，已不需要其他的細節了。如果她覺得胸痛然後一個月後去斯坦福醫院的急診室，她將已經參保了，因為她剛剛過65歲生日。

如果珍妮絲參保的話，她那2.1萬美元的賬單將大打折扣，而且按照標準，醫保還會在打折的基礎上再承擔80%。最好的情況是，珍妮絲可能不用為她因心臟病而承擔的20%費用支付500到600美元。她只需支付其中的很小一部分——可能是100美元——如果像大多數聯邦醫保受益人一樣，她已經買了補充保險來支付剩下20%的大部分。

事實上，這些數字表明，應降低而不是提高最低參保年齡——不僅從珍妮絲的角度，而且從納稅人公平的角度。這不是為了保護權利而不顧巨額赤字的自由辯論，只是冷靜地計算而已。

照現在的情況，奧巴馬醫改將要求類似珍妮絲這樣的人去購買私人保險，並給那些付不起錢的人補貼。但是私人保險的成本——以及那些補貼——將遠遠高於這群人早幾年參加聯邦醫保的費用，這是因為聯邦醫保以比保險公司高得多的折扣購買衛生保健服務。所以既降低赤字又幫助像珍妮絲這樣的人省錢的最好方法，可能是在他們65歲之前讓他們參與聯邦醫保系統。他們會被要求根據收入支付保險費，窮人支付低保險費，而有錢的可以按照私人保險公司的收費標準支付保險費。那些負擔得起的人可能也會被要求支付更高比例的賬單費——即，25%或者30%——而不是現在被要求的門診費用的20%。

同時，加入像珍妮絲這樣的較年輕的群體將降低每個受益人的平均醫療成本，並且還能削減赤字，因為相對老人來說，年輕人更可能擁有更好的健康狀況。

從珍妮絲的角度來說，不管她為這個64歲參加的聯邦醫保支付多少費用，都將比她根據統一綜合預算協調法案（COBRA plan）規定的金額少。她希望能夠保留這個法案，但在她失去工作之後，自己與該法案的聯系就被中斷了。

唯一的不利情況是， 64歲的人開始使用他們不需要的醫療保健服務。他們可能被引誘去這麽做，因為正如我們和艾倫看到的那樣，聯邦醫保的保護範圍過於寬泛，補充私人保險的成本很低，以至於它幾乎消除了病人支付20%門診醫療費用的義務，這部分費用聯邦醫保是不承擔的。為了解決這個問題，可以添加一項條款，即要求聯邦醫保的64歲人群不得購買讓他們從5%或10%以上的賬單責任中脫離出來的私人保險——具體比例依照他們的個人財富而定。這是一個相似的但卻更嚴格的條款，削減那些過度使用福利的人的成本。

如果這種邏輯適用於64歲的人，那麽它或許更容易適用於更健康的40歲人或18歲人。這是一種深受自由主義者喜愛並且被大多數發達國家采納的單一支付方式。

而且，如果所有病人都以接近聯邦醫保的低折扣支付醫藥費，不管有多少醫院生存或掙紮，醫生的收入不會受到影響（這將鞏固未來的醫生的從業信心）。

“如果你能想出辦法來改善醫生的待遇，獨立投資研究……我非常清楚為什麽單個買家獨攬是最符合邏輯的解決方案。”斯隆凱特琳的首席運營官耿德華（Gunn）說，“這當然會比像我們這樣的醫院有效得多。我們這兒成百上千人圍坐著，為幾十家保險公司填寫各種不同的賬單。”但是取代所有私人保險公司及其他相關體系的前景仍然暗淡。因為有些人的利益會受到損傷，而他們有強大的影響力。他們就是醫療服務的提供者，如醫院和CT掃描設備制造商。他們將利潤嵌在我們檢查過的賬單裏，而這部分利潤將被改革所革除。同樣是一位64歲的病人，私人保險或者根本沒有保險時醫院可收的價格較高，而聯邦醫保支付給醫院的價格則較低。

這種系統性改革不僅看起來不現實而且充滿風險，包括執行時的細節小問題及賦予政府權力的大問題。

然而，盡管聯邦醫保整體上不能算是現實可行的改革典範，但聯邦醫保的成功之處卻印證了整體醫保市場是如何失靈的。

醫保市場根本就不是一個市場——除非你受聯邦醫療保險保護。這是風險很大的事。面對既不能控制又不能預測的狀況，人們反應不一。他們可能沒有保險，或者有保險，但他們的保險計劃由雇主選擇，並且可能有支付限制或者無法覆蓋他們需要的藥物或治療。他們可能達到或者沒有達到聯邦醫保的最低年齡，又或者考慮到50個州的不同標準，他們因為太窮而不能參加聯邦醫補。如果他們沒有享受聯邦醫療保險或者只是付高額費用享受私人保險公司的保護，他們幾乎沒有定價的能力，更別說控制價格。

在醫院或服務方面，他們沒有什麽選擇。即使在為服務買單時不知怎麽地知道了價格，他們也不知道自己的賬單意味著什麽，那些維護定價表的人不可能解釋給他們聽。他們最終付了多少賬單錢可能取決於醫院的慷慨程度，或者他們是否恰好得到計費方的幫助。他們無法選擇買什麽藥，做什麽樣的實驗室測試和CT掃描，當他們真的可以選擇時也不會知道該怎麽辦。在賣方市場裏，他們是無力的買家，這個市場唯一可以確定的只有賣方的利潤。

事實上，唯一像市場機制一樣權衡各方利益的玩家是聯邦醫療保險。聯邦醫保必須給國會和納稅人一個交待，不能隨便浪費錢。它還必須回應一小部分人，為什麽要賺不該賺的錢。醫院、藥商和其他供應商，甚至保險公司，都沒有這些擔憂。

此外，在看起來效率很高的私營企業裏，唯一玩家是那些——我敢說嗎？——在政府監管下工作的私人承包商。他們是聯邦療保索賠處理員，就像處理艾倫的64美分這樣的報銷索賠。將這些及所有其他聯邦醫保的成本加在一起，聯邦醫保總的管理、行政和處理費用約為38億美元，每年處理十多億次索賠，高達5500億美元。這是1%索賠數量的三分之二的總行政和管理成本，或者說每份索賠不足3.8美元。根據最新的美國證監會文件，安泰保險2012年的營業開支為69億美元（包括索賠處理、會計、銷售和行政管理）。這意味著安泰共處理了2.29億份索賠，每份花費30美元，相當於安泰在索賠方面支付的237億美元的29%。

真正的問題不是我們有一個付款人還是多個付款人，而是不管誰付款，是否都能在公平市場中有同等的機會。國會給聯邦醫療保險以權力對付醫院和醫生，我們也看到了這一舉措是如何壓低聯邦醫保藥價的，就像我們看到當評估並購買藥品、醫療器械和設備時，國會如何限制聯邦醫療保險。去除現在賣方在一些地區解決聯邦醫保及市場各方面的私人付款者巨大的影響力，這將給市場帶來公平。我們沒必要廢棄現有的體系，也不太可能這麽做。但是我們可以減少過度花在美國醫療保健上的7500億美元，部分通過承認其他國家認可的觀點：因為醫療保健市場買賣的是生死攸關的產品，所以不能任其自生自滅。

總而簡言之，這些賬單告訴我們這不是幹涉市場自由，而是面對現實，即：迄今為止我們占據經濟體五分之一的最大消費產品沒有在自由市場中起作用。

現在要問的是：如何解決？

改變我們的選擇

我們應該強化與醫院相關的反壟斷法，以防醫院在一個地區變得過於強勢，以至於保險公司在和它們協商價格時無能為力。僅僅通過降低聯邦醫保和醫補付給醫院的費用來削減赤字是沒有用的，一個例證是，醫院包攬了醫學實驗室工作和醫生從業。這只會導致醫院為了維持利潤將成本轉嫁到非聯邦醫保病人身上——據其在保險市場中日益提升的影響力超過保險公司，它們將有能力這麼做。保險費用也會相應上升，而這將反過來推動增加赤字，因為奧巴馬醫改給那些付不起保險費的人們提供的補貼會上升。

同樣地，我們應該收醫院利潤75%的稅，並且對所有薪水超過75萬美元的醫院管理層也要額外征稅。為什麼我們對本該解決的醫院高利潤習以為常？為什麼那些從市場獲利最多、靠欺騙他人的機構不該幫助別人呢？如果向所有醫院（包括非盈利性和盈利性醫院）收取利潤的75%，一年將節省800多億美元——這還沒有算上醫院因為利潤被削而減少化驗所省下來的錢。

可以肯定的是，這似乎也不太可能發生。醫院可能是在任何國會選區中政治影響力最大的機構。它們通常是被當作所在社區最重要的慈善機構來推崇，它們有影響力的利益相關者遍布各個領域，從設備制造商到制藥公司，從醫生到成千上萬的普通員工。而且，如果每個社區更加關註那些管理者的工資，那些非盈利機構的利潤率，以及諸如77美元一塊紗布墊這樣的收費，也許政治均衡將有所轉變。

我們應該取消定價表。涉及到的每個人都不以為然地表示定價表虛高，除了得到按定價表擬定的賬單（或者更糟，在其基礎上被訴）的病人。所以為何不要求重擬定價表，來反映我們考慮了實際且徹底透明的成本呢？畢竟，醫院應該是政府批準的對公眾負責的機構。醫院喜愛定價表，因為這樣他們可以向富人擺出巨大的數值，或許這些富裕但沒有保險的病人（特別是來自美國以外的病人）更可能受到法律訴訟或者催帳人盯梢，以此建立一個它們可以協商解決方案的地方。這也是一個可以和保險公司展開談判的好地方。保險公司也喜歡定價表，因為當它們解釋為顧客贏得了一個好的折扣時，可以讓顧客感覺更好。

但是對病人來說，定價表是崩潰市場的真正的隱喻性本質。它們可以是任何價目，但相互之間並無關系。它們是流過醫療生態系統的毒藥的源頭。

我們應該修改專利法，然後那些特效藥的制造商將被限制剝削專利法給他們的壟斷權利。或者我們可以僅僅給這些藥物設立價格限制或者利潤率限制。為什麼藥的利潤率也被人們所接收，而沒有成為一個亟待解決的問題呢？要知道，每年有7500億美元的醫療費用超支。

僅僅將總利潤降至電腦軟件產業的利潤水平，就可以節省數十億美元。將美國藥品的價格減至它們在其他發達國家的價格水平，一年將節省900多億美元。這將為聯邦醫保——即納稅人——一年節省250多億美元，或者說10年2500億美元。這是現在討論的聯邦醫保削減數額的三分之一或一半。

同樣地，我們應該進一步收緊聯邦醫保支付CT或者核磁共振成像試驗（MRI）的價格，甚至限制保險公司可以支付給他們的費用。這占了我們門診費用巨額超支的很大部分。而且，我們應該限制花在由醫院或醫生在室內完成的實驗室測試上的利潤。

最後，我們應該讓民主黨人停止反對醫療事故改革，取而代之的是給醫生提供安全庇護保障，這樣的話，正如一名醫院管理人員說的那樣，醫生不必一聽到有人在急診室說“頭”這個詞，就安排一次CT掃描。數十年來，靠民事訴訟過活的出庭辯護律師已經成為民主黨人最大的經濟支柱。共和黨人辯稱侵權法改革早該實行，這是正確的。消除所有額外的醫生考試、實驗室測試以及CT掃描和MRI掃描，可以每年減少數百億美元開支，同時也將大幅削減醫院和醫生花在醫療事故保險上的錢——這些錢一直被轉嫁給病人。

其他的選擇則更加不能當真，盡管他們說我們已經陷入一個無底洞。我們可以將醫院管理者的薪水限制到有行醫執照的收入最低的醫生在醫院照顧病人所得收入的5或6倍。那樣的話，就需要照顧有自我實現抱負的醫生同輩們的熱情，斯隆凱特琳醫院的耿德華說。他同時解釋道，“我們的薪酬顧問是同一批人。”而且，這可能會掀起一波初級醫生的加薪潮。

或者，我們可以要求制藥公司在每種藥物的包裝上加上一個顯眼的、通俗英語的毛利潤率告示，以及母公司首席執行官的薪資。同樣，公司的網站上也要公示。至少，這是個測試臉皮厚度的好辦法。

參與制訂奧巴馬醫改方案的政策專家，或是這些專家之前那些數十年來推動醫療改革的人，對於以上建議都心知肚明。他們知道核心問題在於：失靈市場中的不均衡定價和巨額利潤。

然而奧巴馬醫改方案中幾乎只字未提這個核心問題，或者危害富人的利益。事實上，奧巴馬醫改通過讓這麼多新客戶獲得醫療保險而把他們帶入市場，並支持納稅人支付保險費，讓他們變得富有。當然，這也是為什麼該法案可以在國會通過的原因。

奧巴馬醫改圍繞一些次要問題做出了有效的整改。它限制濫收醫院賬單。它迫使保險公司用簡明的語言解釋其政策。它要求當承保範圍被拒絕時，獨立法人的上訴過程更嚴格。這些都是積極的改變，就像是將醫保的保護傘覆蓋到數以萬計的更多美國人，是歷史性的突破。

但這些都沒法降低美國的醫療成本。事實上，奧巴馬醫改方案推行全州範圍內的保險交易所，可以把醫療保險政策推廣到每個被排斥在市場之外的個體，那些交易所將提高成本，而不是降低成本。醫院通過搶奪醫生資源、兼並同行業的競爭對手，他們與保險公司的談判籌碼愈發強大。

如果更多的小型保險公司加入競爭，面對占據主導地位的醫院和醫生，這只會加劇惡性循環。同樣，奧巴馬醫改最好的三個條款——禁止排斥投保前已患疾病的人、限制預防性治療的分擔費用（co-pay）、取消年度或終生支付上限——將推高保險費用，這部分保費大多將由納稅人負擔，因為奧巴馬醫改規定所有人都必須有一份醫保。

簡言之，通過奧巴馬醫改，我們已經改變了誰來付錢、付錢買什麼的規定，但我們還沒怎麼改變定價機制。

當你跟著錢走，你就能看到我們做出的選擇，無論故意還是無意。

過去幾十年，我們讓實驗室、制藥公司、醫療設備制造商、醫院管理者和CT掃描、核磁共振成像、手杖及輪椅的供應商掙得盆滿缽滿。同時，我們壓榨了沒有自己診所、不做藥物或設備顧問、或者不在一個如此充滿遊戲意味的圈子裏玩遊戲的醫生。當然，我們也壓榨了每一個在圈子外面被迫接受賬單的人。

迫於少數攫取財富的富人，我們在經濟體內部創造了一個安全、富饒的島嶼。

而我們呢？我們允許富人島上的他們以及他們的說客和盟友控制討論，而不去聽聽傑拉爾德·安德森在說什麼。這位約翰霍普金斯大學布隆伯格公共衛生學院的醫療保健經濟學家說了一個明顯的、唯一的問題：“所有的價格都他媽太高了。”

（本文由觀察者網朱新偉、王楊、張苗鳳、邢春燕翻譯。朱新偉校對、統稿）
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